帥秀蓉,袁文周,劉俞令

(武警四川總隊(duì)樂山醫(yī)院燒傷科,四川樂山,614000)

頭面部燒傷后所遺留的瘢痕可影響容貌美觀,還可導(dǎo)致眼耳鼻等器官功能障礙,給患者心理帶來極大傷害,有些心理素質(zhì)較差的患者甚至失去了繼續(xù)生活的勇氣。因此,通過整形手術(shù)修復(fù)或減輕瘢痕畸形,改善容貌及器官功能,對(duì)增強(qiáng)患者自信心,使其更快、更好地融入社會(huì)具有重要的作用[1]。常用的瘢痕修復(fù)方法包括保守治療、皮片移植術(shù)、局部皮瓣以及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等,這些修復(fù)方式在頭面部瘢痕修復(fù)中均存在一定局限性[2-3]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于臨床已有30年,該術(shù)式修復(fù)后的瘢痕部位皮膚與相鄰皮膚的質(zhì)地、顏色、厚薄、感覺等均基本相同,且修復(fù)痕跡小,使得供皮區(qū)皮膚不足的問題得以解決,并可與后期整形一次性進(jìn)行,較其他瘢痕修復(fù)手術(shù)在頭面部燒傷后瘢痕的修復(fù)中具有較大優(yōu)勢(shì),因此受到廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的青睞[4-5]?，F(xiàn)對(duì)本院近2年來應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭面部燒傷后瘢痕遺留患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 材料

選擇2011年1月—2013年1月本院燒傷科收治的頭面部燒傷后需進(jìn)行瘢痕修復(fù)的患者68例,其中男 36例,女 32例;年齡 15～58歲,平均(36.8±5.9)歲;致傷原因:火焰燒傷 42例,熱液燙傷22例,電擊傷4例;瘢痕部位:面部41例,頭皮20例,面部合并頭皮7例;瘢痕面積:2.5 cm×6 cm～8.2 cm×15.5 cm。治療前與患者及家屬進(jìn)行反復(fù)溝通,告知其皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)相關(guān)的手術(shù)方法、預(yù)期療效、并發(fā)癥、住院時(shí)間及治療費(fèi)用等,依據(jù)患者意愿進(jìn)行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)或保守治療,最終手術(shù)組45例,保守組23例,2組患者性別、年齡、致傷原因、瘢痕及面積等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)組采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療,手術(shù)共分2期。術(shù)前依據(jù)患者瘢痕面積、形狀、部位等選擇合適大小和形狀的皮膚軟組織擴(kuò)張器。Ⅰ期手術(shù):選擇瘢痕鄰旁正常皮膚處,標(biāo)記擴(kuò)張囊范圍,在擴(kuò)張區(qū)及修復(fù)區(qū)交界處切開皮膚,注意切口應(yīng)略小于擴(kuò)張囊的長(zhǎng)軸;依據(jù)瘢痕的不同部位(頭頂、枕部擴(kuò)張器應(yīng)埋置于帽狀腱膜下,額部應(yīng)埋置于額肌下,顳部應(yīng)埋置于皮下脂肪層,面部擴(kuò)張器則應(yīng)埋置于淺筋膜層),分別向標(biāo)記的擴(kuò)張囊范圍分離,剝離的腔隙周邊應(yīng)大于擴(kuò)張器邊緣0.5 cm～1.0 cm,在分離出的腔隙內(nèi)埋置入所選擇的皮膚軟組織擴(kuò)張器;仔細(xì)止血,放置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素及止血藥物,術(shù)后24～48 h更換敷料,依據(jù)引流液的量及顏色決定拔管時(shí)間。拆線后每隔5～7 d向內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液1次,每次約20～30 mL或?yàn)閿U(kuò)張器額定容量的15%左右,注意注射液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作,觀察有無滲漏,以及擴(kuò)張區(qū)皮膚血液供應(yīng)情況。Ⅱ期手術(shù):當(dāng)擴(kuò)張面積達(dá)到瘢痕面積2倍以上時(shí),停止注射1～2周,可取出擴(kuò)張器,進(jìn)行Ⅱ期手術(shù),即瘢痕切除、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。首先設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移擴(kuò)張后的皮瓣向瘢痕區(qū)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)滑行,為修復(fù)創(chuàng)面供皮,并依據(jù)皮瓣大小切除瘢痕,修復(fù)皮膚缺損。

保守組注意保持創(chuàng)面部位的清潔,待傷口愈合后,依據(jù)瘢痕部位及大小選擇適當(dāng)?shù)能浕楦噙M(jìn)行涂抹,并按摩30 min左右,以促進(jìn)藥物吸收。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪,評(píng)價(jià)手術(shù)組患者手術(shù)完成情況,以及2組患者創(chuàng)面修復(fù)和并發(fā)癥情況,并比較綜合療效。

1.4 療效評(píng)價(jià)

顯效:瘢痕消失或明顯改善,瘢痕部位皮膚顏色與周圍皮膚無明顯色差,皮膚疼痛、瘙癢等癥狀消失或明顯減輕;有效:瘢痕質(zhì)地變軟,瘢痕面積明顯減小,瘢痕部位皮膚顏色逐漸變淺,但與周圍皮膚仍略有色差,疼痛、瘙癢等癥狀有所緩解;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。以(顯效+有效)計(jì)算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組手術(shù)及隨訪情況

手術(shù)組45例患者手術(shù)均獲得成功,瘢痕面積顯著減少,畸形程度顯著減輕,皮膚疼痛及瘙癢癥狀得到顯著緩解,患者對(duì)手術(shù)療效滿意或基本滿意。對(duì)于瘢痕畸形未徹底切除的患者,在與其進(jìn)行反復(fù)溝通后,均愿意接受2次皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療。

2.2 綜合療效

手術(shù)組總有效率為100.0%,顯著高于保守組78.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者綜合療效比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況

手術(shù)組45例患者在皮膚擴(kuò)張過程中,有1例患者出現(xiàn)擴(kuò)張器注水壺翻轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)囊腔積血,給予注水壺外置、囊腔沖洗引流以及相關(guān)剛感染治療周,上述情況均得到良好控制,未影響手術(shù)進(jìn)行;Ⅱ期手術(shù)中,有2例患者在擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水泡、瘀斑,1例患者出現(xiàn)皮膚壞死,分別給予切除壞死邊緣重新縫合、換藥等治療后愈合良好。其余患者均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥,如血腫、感染等。保守組有3例患者出現(xiàn)瘢痕部位皮膚發(fā)紅,考慮為藥物過敏反應(yīng),停藥后癥狀減輕或消失,其余患者未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

頭面部是人體主要暴露部位,該部位燒傷后瘢痕遺留會(huì)造成患者心理上的巨大障礙,因此對(duì)修復(fù)方式的選擇及療效要求較高[6]。采用皮片移植術(shù)可能發(fā)生皮片攣縮、皮膚色素沉著等現(xiàn)象,而游離皮瓣移植術(shù)操作復(fù)雜,切口明顯,皮瓣臃腫,且皮色與瘢痕區(qū)皮膚不十分一致,這些方法均不能使患者對(duì)手術(shù)療效滿意。經(jīng)過多年的臨床驗(yàn)證,皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在瘢痕修復(fù)中的臨床價(jià)值逐步體現(xiàn)。該方法主要是適當(dāng)擴(kuò)張瘢痕鄰近部位正常的皮膚,從而形成鄰接皮瓣,修復(fù)瘢痕組織及受損的器官,因此,可充分利用瘢痕周圍的正常皮膚,使得瘢痕部位皮膚與周圍鄰近皮膚的質(zhì)地、顏色、厚薄、感覺等均十分接近,而且不會(huì)造成供區(qū)范圍內(nèi)皮膚的損傷,可達(dá)到或基本達(dá)到預(yù)期手術(shù)療效[7]。另外,該手術(shù)分為2期,Ⅱ期手術(shù)通常采用皮瓣向瘢痕區(qū)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)滑行方法,可進(jìn)一步緩解供皮區(qū)皮膚不足的問題。綜合以上觀點(diǎn),皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)具有手術(shù)切口較小、操作步驟簡(jiǎn)單、皮瓣易成活、患者滿意度高的優(yōu)勢(shì)。

本研究中,手術(shù)組45例患者手術(shù)均獲得成功,患者均滿意或基本滿意,其總有效率為100.0%,顯著高于保守組78.3%,說明皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)對(duì)頭面部燒傷后瘢痕修復(fù)的療效較好,與上述觀點(diǎn)相符,與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[8-10]的結(jié)果亦相符。在并發(fā)癥方面,手術(shù)組在皮膚擴(kuò)張過程中1例出現(xiàn)擴(kuò)張器注水壺翻轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)囊腔積血,Ⅱ期手術(shù)過程中2例在擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水泡、瘀斑,1例出現(xiàn)皮膚壞死,但經(jīng)過相應(yīng)處理后均得到良好控制,說明該術(shù)式的臨床并發(fā)癥基本在可控范圍內(nèi)。

為了最大限度地預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)情況,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[11]:①術(shù)前常規(guī)備皮,徹底清洗瘢痕之間的污垢,手術(shù)過程中使用的擴(kuò)張器應(yīng)嚴(yán)格消毒,避免反復(fù)使用;②手術(shù)進(jìn)行時(shí)以及注水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,并控制注水量在合適范圍內(nèi),盡量避免擴(kuò)張器外露或皮瓣壞死;③由于頭面部血管豐富,剝離時(shí)極易導(dǎo)致出血,從而引發(fā)血腫、術(shù)后感染等并發(fā)癥,因此術(shù)中止血應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行,做到徹底止血;④該術(shù)式切口較小,且屬于盲視操作,某些出血點(diǎn)較難發(fā)現(xiàn),因此要求術(shù)者熟練掌握手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu),有效避免重要血管損傷,在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)立即加壓止血;⑤術(shù)后應(yīng)注意放置負(fù)壓引流管,并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)引流管通暢情況,以及引流液的量和顏色,以防引流不暢導(dǎo)致的血腫形成;⑥Ⅱ期手術(shù)中,應(yīng)注意防止皮片蒂部折疊、翻轉(zhuǎn)。

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