朱建華,于 泓,濮偉剛,錢筱健,唐 偉

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部普外科,江蘇蘇州,215006)

隨著人們生活水平的提高,肥胖癥患者逐年增加,肥胖病或病態(tài)肥胖有別于一般單純性肥胖,其往往合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病及內(nèi)分泌紊亂等一系列疾病。肥胖癥傳統(tǒng)的治療方法包括飲食控制、體力鍛煉、藥物治療,由于難以堅(jiān)持,極易反彈。目前,手術(shù)治療肥胖病在歐美國家已普遍開展,僅在美國每年接受此類手術(shù)的患者就超過10萬例,而國內(nèi)起步較晚。21世紀(jì)初鄭成竹等[1]陸續(xù)開展了相關(guān)臨床和基層研究工作,由于國人接受度較低,國內(nèi)開展不多。本院2008年2月—2012年2月共對(duì)8例重度肥胖病患者實(shí)施了胃袖狀切除聯(lián)合膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)治療,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年2月—2012年2月收治的重度肥胖病患者 8例,其中男2例,女6例,年齡16～56歲,平均33歲。入院前患有重度肥胖,體質(zhì)量 105～127 kg,平均112 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)35.1～49.5,平均41.8;2例合并高血壓及高脂血癥,3例合并糖尿病,1例有閉經(jīng)等內(nèi)分泌紊亂,1例合并高血壓、骨關(guān)節(jié)病,1例合并阻塞性睡眠暫停綜合征及高血壓。8例患者術(shù)前均經(jīng)非手術(shù)治療失敗,有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿,術(shù)前行常規(guī)生化全套、頭顱MRI、甲狀腺功能測(cè)定、皮質(zhì)類固醇及生長激素測(cè)定等檢查,排除垂體瘤、甲狀腺功能減退、Cushing綜合征等所致的繼發(fā)性肥胖,經(jīng)消化科、內(nèi)分泌科、麻醉科等多科會(huì)診,術(shù)前反復(fù)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并簽署手術(shù)志愿書后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,取上腹正中切口,長約10～16 cm,用超聲刀由胃竇部開始離斷胃結(jié)腸韌帶,切斷脾胃韌帶,離斷胃短血管,分離胃胰韌帶,離斷胃后血管,保留胃網(wǎng)膜左血管,胃左、右血管,在胰腺上緣切斷十二指腸并關(guān)閉殘段,近段由幽門插入胸管至食管,胸管緊貼胃小彎,在幽門上5 cm大彎側(cè)緊貼胸管用側(cè)側(cè)關(guān)閉切割器行袖狀胃切除,然后距回盲部250 cm處切斷小腸,遠(yuǎn)端與殘胃行端端吻合,近端在距回盲部120 cm處與回腸行端側(cè)吻合,殘胃大彎側(cè)絲線加強(qiáng)漿肌層,防止出血及漏,關(guān)閉腸系膜間隙,留置腹腔引流管,手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

本組8例手術(shù)均獲成功,無1例發(fā)生吻合口及殘胃漏、腸梗阻以及胃腸道出血等并發(fā)癥。術(shù)后第1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪,8例患者減重效果顯著,見表 1;根據(jù) Reinhold等[2]評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn),效果極佳7例(87.5%),效果良好1例(12.5%),術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖及血脂、血壓等也有明顯改善;1例閉經(jīng)患者術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)恢復(fù),除1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)低鉀、低鈣血癥外(經(jīng)治療及指導(dǎo)飲食后好轉(zhuǎn)),其余患者未發(fā)生微量元素及蛋白質(zhì)缺乏等并發(fā)癥。

表1 8例患者手術(shù)前后BMI變化比較

3 討 論

3.1 肥胖病的手術(shù)適應(yīng)證

判斷肥胖程度的常用指標(biāo)是BMI,因人種、文化和環(huán)境等差異,世界各地診斷肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)并不一致,但出現(xiàn)并發(fā)癥被視為核心要素,國人的BMI≥28時(shí),檢出高血壓、糖尿病、冠心病的危險(xiǎn)因素的特異度就高達(dá)90%以上[3-4]。

對(duì)于成人病態(tài)肥胖患者,手術(shù)指征為:非手術(shù)減肥治療失敗,BMI>40 kg/m2,或BMI>35 kg/m2且并發(fā)嚴(yán)重的肥胖相關(guān)疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖相關(guān)心肌病或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病[5]。青少年病態(tài)肥胖的手術(shù)指征:①已經(jīng)或接近達(dá)到生理成熟;②有計(jì)劃地控制體質(zhì)量至少6個(gè)月但效果欠佳;③嚴(yán)重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥,BMI≥50 kg/m2;④良好的依從性,包括接受術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)評(píng)估和術(shù)后1年內(nèi)避免妊娠等[6]。

根據(jù)腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南(2008年版)[7]BMI>35為重度肥胖,本組患者BMI均>35,屬于重癥肥胖,且均不同程度合并各類代謝并發(fā)癥,單純手術(shù)可能達(dá)不到手術(shù)效果,所以均采用胃袖狀切除聯(lián)合膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)。

3.2 肥胖病的手術(shù)方式及改良

1954年Kremen等[8]首次報(bào)道了1例空回腸旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖病,揭開了減肥外科手術(shù)治療的序幕。減肥手術(shù)發(fā)展至今已開發(fā)出數(shù)十種術(shù)式,根據(jù)作用機(jī)制可分成3大類:限制攝入型、減少吸收型和聯(lián)合型手術(shù)。很多術(shù)式因手術(shù)后易反彈或因術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥被逐步淘汰。如今,共有5種手術(shù)治療病態(tài)性肥胖病的方法已經(jīng)得到安全而有效的臨床驗(yàn)證,這5種手術(shù)方式是:可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(AGB)、“Y”形胃腸短路術(shù)(RYGBP)、改良簡(jiǎn)易型胃腸短路術(shù)(MGB)、胃袖狀切除術(shù)(SG)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(BPD)或十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)。

胃袖狀切除術(shù)以及膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)為減肥手術(shù)兩種較為經(jīng)典的術(shù)式。SG常作為聯(lián)合BPD治療重癥肥胖患者的一期手術(shù),但研究[9]顯示SG單獨(dú)應(yīng)用減重效果也很明顯,BPD的效果似乎更好,且更適合合并代謝性綜合征的患者。BPD是20世紀(jì)70年代由意大利的Scopinaro等[10]設(shè)計(jì)并首先實(shí)施。手術(shù)由兩部分組成:第一步是切除胃遠(yuǎn)端并封閉十二指腸殘端,保留的殘胃容積為200～500 mL;第二步是選取從Treitz韌帶到回盲瓣小腸全長的中點(diǎn)行小腸半橫斷,將小腸攀在回盲瓣上方50 cm處與小腸吻合。不少學(xué)者對(duì)膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行了改良,一些學(xué)者將殘胃容積減少到100～150 mL以此減少胃空腸吻合口潰瘍及出血的發(fā)生。Hess和Marceau等[11-12]將其改良為垂直袖狀胃切除并保留完整的幽門結(jié)構(gòu),回腸末段的共同通道延長至100 cm,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SG的BPD-DS的效果還要優(yōu)于遠(yuǎn)端胃切除的BPD,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥均較老式BPD少。Domene等[13]改良的膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)則保留了遠(yuǎn)端胃囊,以簡(jiǎn)化操作及減少并發(fā)癥[13-14]。本組患者均采取了保留胃遠(yuǎn)端幽門結(jié)構(gòu)的胃袖狀切除術(shù),以及延長共同通道的膽胰轉(zhuǎn)流術(shù),術(shù)后證實(shí)并發(fā)癥少,且效果良好。

3.3 本組病例的相關(guān)治療體會(huì)

本組8例患者采取胃袖狀切除聯(lián)合改良膽胰轉(zhuǎn)流術(shù),根據(jù)隨訪結(jié)果,治療效果良好,術(shù)后并發(fā)癥少。作者體會(huì)如下:①胃袖狀切除聯(lián)合膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)減重效果雖好,但對(duì)輕、中度肥胖患者可能會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量過于下降,影響健康,因此不適合此類患者;②單純胃袖狀切除,難以避免術(shù)后胃代償性擴(kuò)大,導(dǎo)致體質(zhì)量反彈,因此對(duì)于重癥患者,聯(lián)合膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù),效果更確切;③本組病例通過術(shù)式改良,保留胃遠(yuǎn)端幽門結(jié)構(gòu),延長共同通道,既可以通過幽門調(diào)節(jié)使患者出現(xiàn)飽脹感,從而控制飲食,達(dá)到更好的減重目的,又可以減少傾倒綜合征及蛋白營養(yǎng)不良的發(fā)生;④保留遠(yuǎn)端胃囊等手術(shù)方式對(duì)年輕患者應(yīng)慎重,因?yàn)榛颊咝g(shù)后遠(yuǎn)端胃囊的檢查受到限制,無法行胃鏡檢查診斷殘胃病變,特別是殘胃癌的診斷;⑤由于重建了消化道,術(shù)后患者有可能并發(fā)吻合口潰瘍、出血,并導(dǎo)致微量元素、維生素以及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良,因此術(shù)后需要精心隨訪,定期進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查,指導(dǎo)相關(guān)飲食,避免出現(xiàn)相關(guān)代謝并發(fā)癥[15-17]。

[1]鄭成竹,柯重偉,印慨,等.腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)治療病態(tài)肥胖(附25例報(bào)告)[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22:591.

[2]Reinhold RB.Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass[J].Suig Gynecol Obstet,1982,155(3):385.

[3]國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國辦事處中國肥胖問題工作組聯(lián)合數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡(jiǎn)介[J].中華預(yù)防學(xué)雜志,2001,35:349.

[4]中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.中國成人體質(zhì)量指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:適宜體質(zhì)量指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2002,23:5.

[5]NIH conference.Gastrointestinal surgery for severe obesity[J].Ann Intern Med,1991,115(12):956.

[6]Gumbs AA,Gagner M,Dakin G,et al.Sleeve gastrectomy for morbid obesity[J].Obes Surg,2007,17:962.

[7]美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì).腹腔鏡肥胖外科臨床應(yīng)用指南(2008年版)[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(5):85.

[8]K remen AJ,Linner JH,Nelson CH.An experimental evaluation of the nutritionalimportance of proximal and distal small intestine[J].An Surg,1954,140:439.

[9]Bernante P,Foletto M,Busetto L,et al.Feasibility of laparoscopic sleeve gastrectomy as a revision procedure for prior laparoscopic gastric banding[J].Obes Surg,2006,16:1327.

[10]Scopinaro N,Gianetta E,Civalleri D,et al.Bilio-pancreatic bypass for obesity:Ⅱ.Initial experience in ma[J].Br J Surg,1979,66(9):618.

[11]Hess D S,Hess D W.Biliopancreatic diversion with a duodenal switch[J].Obes Surg,1998,8(3):267.

[12]Marceau P,Biron S,Bourgue R,et al.Biliopancreatic Diversion with a new type gastrectomy[J].Obes Surg,1993,3(1):29.

[13]Domene C,Volpe P.Laparoscopic biliopancreatic diversion without gastrectomy five-year follow-up[J].Surg Obes Relat Dis,2008,4(3):300.

[14]Christou N,Sampalis J,Liberman M,et al.Surgery decreases long-term mortality,morbidity,and health care use in morbidly obese patients[J].Ann Surg,2004,240(3):416.

[15]鄭瑾,葉平,王昕,等.北京部分社區(qū)人群肥胖與微量白蛋白尿相關(guān)性研究[J].中華內(nèi)科雜志,2011,50(5):388.

[16]姜靜霞.青春期肥胖多囊卵巢綜合征30例臨床特點(diǎn)及治療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(12):147.

[17]陳超,葉山東,洪海鷗,等.雙能X線吸收法診斷肥胖癥的價(jià)值初探[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(10):879.