微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎血流動力學(xué)和血?dú)夥治龅挠绊?/h1>
2013-11-08 05:38:42賢少忠孫少鵬炎炎
實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2013年19期 關(guān)鍵詞：手術(shù)
劉 峰,宋 波,賢少忠,李 鑫,孫少鵬,謝 炎炎
(1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院泌尿外科,北京,101100;2.北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科,北京,100005)
微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)作為腔內(nèi)泌尿外科技術(shù),目前已成為治療尿路結(jié)石的主流術(shù)式,特別是復(fù)雜性腎結(jié)石,具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、取石徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。該類手術(shù)目前多采用俯臥位,該種體位不適合心肺功能代償性低下的患者[1]。為此,作者在PCNL中采用了“腰肋懸空”仰臥位,并了解該體位術(shù)式對腎臟血流動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境的影響,結(jié)合手術(shù)情況,探討“腰肋懸空”仰臥位在中老年患者PCNL中的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年7月—2011年12月在硬膜外麻醉下?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡取石術(shù)的老年患者45例,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～73歲,中位年齡67.2歲;體質(zhì)量48～76 kg。其中腎結(jié)石33例,輸尿管上段結(jié)石12例。結(jié)實(shí)直徑:腎結(jié)石17～50 cm,平均(30±13)cm;輸尿管結(jié)石11～22 cm,平均(16±3)cm。所有患者均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)疾病等相關(guān)并發(fā)癥。排除因各種原因中轉(zhuǎn)開放的患者,以及應(yīng)用到嚴(yán)重干擾指標(biāo)檢測的藥物。
1.2 方法
1.2.1 麻醉與監(jiān)測:麻醉誘導(dǎo)前開放肘正中靜脈,以8～10 mL/kg的速度輸注乳酸林格液,配合鼻導(dǎo)管吸氧1.5～2.0 L/min,常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)等生命體征,局麻下左橈動脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺分別監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)。患者選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉,麻醉平面在T4以下。腰麻試驗(yàn)劑量為2%利多卡因3mL,羅哌卡因0.375%5～8mL,L2-4錐間麻醉用藥為重比重布比卡因12.5 mg。
1.2.2 手術(shù)方法:麻醉后取截石位,于患側(cè)輸尿管逆行插管并固定,然后擺放手術(shù)體位至“腰肋懸空”仰臥位?；紓?cè)肩部及臀部分別用氣囊或3 L水袋墊高,使患側(cè)手術(shù)野(腰肋部位)懸空,保持患者身體冠狀面與水平面成30°左右,患側(cè)試圖靠近同側(cè)手術(shù)床邊緣,通過調(diào)節(jié)手術(shù)床彎曲度使患者身體呈折刀位,并維持患側(cè)下肢伸直、內(nèi)旋,健側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋。然后用兩條寬膠布交叉固定胸腹壁及骨盆呈V型?；颊咴贐超引導(dǎo)下水平穿刺建立經(jīng)皮腎微造瘺通道,留置外鞘,微瘺通道建立后置入經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡,在液壓沖洗泵灌注下用鈥激光或EMS超聲碎石,利用高壓脈沖注水產(chǎn)生的水流沖擊作用排出小碎石,較大的結(jié)石用取石鉗手動夾出。術(shù)畢均置雙“J”管及留置16F硅膠管造瘺引流。
1.3 監(jiān)測指標(biāo)
患者入室安靜平臥 10 min后測 BP、HR、CVP、SpO210 min,取其平均值作為基礎(chǔ)值。監(jiān)測時點(diǎn):監(jiān)測時點(diǎn)為術(shù)前(T0)、麻醉后“腰肋懸空”仰臥位10 min(T1)、手術(shù)30 min(T2)、60 min(T3)以及術(shù)畢(T4)。記錄各時點(diǎn)的 BP、HR、CVP 、SpO2,并于 T0、T3、T4時動脈血?dú)夥治鰷y血酸堿度(pH)、Na+、K+、C1-、陰離子間隙(BE)、紅細(xì)胞壓積(Hct)。
2 結(jié) 果
2.1 手術(shù)情況
患者平均手術(shù)時間(128.9±21.6)min,擺放體位至造瘺通道建立成功所用時間為(21.9±13.4)min。
2.2 患者各時點(diǎn)腎主動脈血流參數(shù)結(jié)果
患者手術(shù)體位擺放及手術(shù)過程中HR和SpO2均無顯著變化;擺放體位后10 min患者舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)和HR略微下降,其中T1時BP值較T0時下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著手術(shù)時間的延長,BP和HR逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)水平值,各參數(shù)值在各個考察時間點(diǎn)無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SpO2值在手術(shù)過程中逐漸降低,至T3時最低,手術(shù)開始前后各時點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 患者各時點(diǎn)的BP、HR和SpO2的變化( ,n=45)
表1 患者各時點(diǎn)的BP、HR和SpO2的變化( ,n=45)
與T0時比較,＊P<0.05。
指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 SBP/mmHg 135.6±12.5 128.4±15.2＊ 132.0±10.0 137.6±9.8 133.2±12.1 DBP/mmHg 72.5± 6.3 69.1± 7.0＊ 72.3± 6.2 73.7±6.6 72.7± 7.1 HR/(次/min) 74.9±13.0 72.9±12.6 74.4±11.1 76.8±8.8 75.1±13.1 SpO2/% 99.0± 0.8 98.6± 0.9 97.8± 0.8 97.6±1.1 98.8± 0.7
2.3 血?dú)夥治鰠?shù)結(jié)果
患者 T4時PaO2和BE值均低于T0時,差異明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者pH值和Na+、PaCO2無顯著性變化,T3、T4時 K+和 Hct均有不同程度的下降(P<0.05或P<0.01)。見表2。
表2 患者各時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)、Hct及電解質(zhì)濃度的變化( ,n=45)
表2 患者各時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)、Hct及電解質(zhì)濃度的變化( ,n=45)
與T0時比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。
指標(biāo) T0 T3 T4 pH 7.38±0.01 7.37±0.02 7.37±0.01 Na+/(mmol/L) 140.30±3.15 140.40±3.20 141.80±3.60 K+/(mmol/L) 3.86±0.27 3.74±0.20＊ 3.77±0.21 BE/(mmol/L) -0.84±0.78 -0.99±0.72 -1.65±0.70＊＊Hct/% 34.10±2.26 33.00±1.36＊＊ 32.90±1.55＊＊PaO2/mmHg 112.90±8.50 110.30±9.70 107.70±9.70＊＊PaCO2/mmHg 37.30±1.90 37.30±1.80 37.90±1.90
3 討 論
經(jīng)皮腎鏡通道由腎臟實(shí)質(zhì)建立,對腎臟存在一定的損傷。且傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口大,需要建立較寬的通道,腎撕裂、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。MPCNL自開展以來,出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率較傳統(tǒng)PCNL明顯減少,MPCNL的擴(kuò)張通道小,加上超聲引導(dǎo)下精確穿刺擇取最佳位置,術(shù)中血管損傷的概率小。麻醉方法本研究選擇硬膜外麻醉,對心功能Ⅰ～Ⅱ級、手術(shù)時間較短、一般情況好的患者受用[3-4]。
目前俯臥位是其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位,優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野廣,便于實(shí)施器械操作,缺點(diǎn)在于麻醉狀態(tài)下讓患者保持較長時間俯臥位,容易造成患者呼吸困難,尤其對體質(zhì)較差、體形肥胖或合并呼吸功能損害的患者[5]。老年患者由于器官功能的減退,即便本身不存在心肺疾患,在患者由平臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時,血液淤滯于周圍血管系統(tǒng),加之血壓調(diào)節(jié)存在嚴(yán)重不足,突然改變的體位導(dǎo)致血流動力學(xué)的瞬間波動,老年患者易出現(xiàn)肋間肌麻痹,呼吸肌收縮受影響[6-8]?！把邞铱铡毖雠P位更適用于肥胖患者和高危老年患者,其與俯臥位MPCNL具有相同的效果,對患者心肺功能影響小。
本研究動脈血?dú)夥治龊蟪霈F(xiàn)PaO2和BE值的下降,排除術(shù)中出現(xiàn)低灌注、低血容量等誘因后,其原因可能為灌注液大量進(jìn)入腹膜間隙導(dǎo)致動脈血供受阻。血鉀和Hct均有不同程度下降的原因,與隨著手術(shù)時間的延長,灌注液吸收增加有關(guān),因此建議灌注時間長、代謝紊亂的患者,予以嚴(yán)密的動脈血?dú)獗O(jiān)測,本組采用的“腰肋懸空”仰臥位手術(shù)時間較短,較文獻(xiàn)報道[9]的俯臥位占優(yōu)勢;在整個手術(shù)過程中患者的SpO2水平穩(wěn)定,無二氧化碳蓄積;患者在手術(shù)期間極少出現(xiàn)血壓和心率的明顯波動,對呼吸抑制的影響小。pH值和Na+、PaCO2僅有輕度改變。且該體位的擺放無需患者的主動配合,體位擺放耗時短,縮短了單次手術(shù)時程。
[1]康利克,劉剛,王小燕,等.彩色多普勒超聲對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)腎臟血流動力學(xué)的觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(7):1211.
[2]Smaldone M C,Corcoran A T,Docimo S G,et al.Endourological management of pediatric stone disease:present status[J].J Urol,2009,181(1):17.
[3]陳彤,劉大樂,劉增欽,等.斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2008,2(3):220.
[4]Mohta M,Bhagchandani T,Tyagi A,et al.Haemodynamic,electrolyte and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy[J].Int Urol Nephrol,2008,40(2):477.
[5]Basiri A,Mohammadi SM.Supinepercutaneous nephrolithotomy,is it really effective A systematic review of literature[J].Urol J,2009,6(2):73.
[6]凌娜佳,黎筆熙,周翔,等.腰肋懸空體位對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)老年患者血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(5):406.
[7]吳世貴,云菲,夏小生,等.舒芬太尼誘導(dǎo)對雙腔支氣管導(dǎo)管插管的血流動力學(xué)影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2009,23(5):86.
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[9]Valenza F,Vagginelli F,Tiby A,et al.Effects of the beach chair position,positive end-expiratory pressure,and pneumoperitoneum on respiratory function in morbidly obese patients during anesthesia and paralysis[J].Anesthesiology,2007,107(5):725.
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(1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院泌尿外科,北京,101100;2.北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科,北京,100005)
微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)作為腔內(nèi)泌尿外科技術(shù),目前已成為治療尿路結(jié)石的主流術(shù)式,特別是復(fù)雜性腎結(jié)石,具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、取石徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。該類手術(shù)目前多采用俯臥位,該種體位不適合心肺功能代償性低下的患者[1]。為此,作者在PCNL中采用了“腰肋懸空”仰臥位,并了解該體位術(shù)式對腎臟血流動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境的影響,結(jié)合手術(shù)情況,探討“腰肋懸空”仰臥位在中老年患者PCNL中的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年7月—2011年12月在硬膜外麻醉下?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡取石術(shù)的老年患者45例,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡60～73歲,中位年齡67.2歲;體質(zhì)量48～76 kg。其中腎結(jié)石33例,輸尿管上段結(jié)石12例。結(jié)實(shí)直徑:腎結(jié)石17～50 cm,平均(30±13)cm;輸尿管結(jié)石11～22 cm,平均(16±3)cm。所有患者均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、嚴(yán)重心、肺系統(tǒng)疾病等相關(guān)并發(fā)癥。排除因各種原因中轉(zhuǎn)開放的患者,以及應(yīng)用到嚴(yán)重干擾指標(biāo)檢測的藥物。
1.2 方法
1.2.1 麻醉與監(jiān)測:麻醉誘導(dǎo)前開放肘正中靜脈,以8～10 mL/kg的速度輸注乳酸林格液,配合鼻導(dǎo)管吸氧1.5～2.0 L/min,常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)等生命體征,局麻下左橈動脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺分別監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)。患者選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉,麻醉平面在T4以下。腰麻試驗(yàn)劑量為2%利多卡因3mL,羅哌卡因0.375%5～8mL,L2-4錐間麻醉用藥為重比重布比卡因12.5 mg。
1.2.2 手術(shù)方法:麻醉后取截石位,于患側(cè)輸尿管逆行插管并固定,然后擺放手術(shù)體位至“腰肋懸空”仰臥位?；紓?cè)肩部及臀部分別用氣囊或3 L水袋墊高,使患側(cè)手術(shù)野(腰肋部位)懸空,保持患者身體冠狀面與水平面成30°左右,患側(cè)試圖靠近同側(cè)手術(shù)床邊緣,通過調(diào)節(jié)手術(shù)床彎曲度使患者身體呈折刀位,并維持患側(cè)下肢伸直、內(nèi)旋,健側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋。然后用兩條寬膠布交叉固定胸腹壁及骨盆呈V型?；颊咴贐超引導(dǎo)下水平穿刺建立經(jīng)皮腎微造瘺通道,留置外鞘,微瘺通道建立后置入經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡,在液壓沖洗泵灌注下用鈥激光或EMS超聲碎石,利用高壓脈沖注水產(chǎn)生的水流沖擊作用排出小碎石,較大的結(jié)石用取石鉗手動夾出。術(shù)畢均置雙“J”管及留置16F硅膠管造瘺引流。
1.3 監(jiān)測指標(biāo)
患者入室安靜平臥 10 min后測 BP、HR、CVP、SpO210 min,取其平均值作為基礎(chǔ)值。監(jiān)測時點(diǎn):監(jiān)測時點(diǎn)為術(shù)前(T0)、麻醉后“腰肋懸空”仰臥位10 min(T1)、手術(shù)30 min(T2)、60 min(T3)以及術(shù)畢(T4)。記錄各時點(diǎn)的 BP、HR、CVP 、SpO2,并于 T0、T3、T4時動脈血?dú)夥治鰷y血酸堿度(pH)、Na+、K+、C1-、陰離子間隙(BE)、紅細(xì)胞壓積(Hct)。
2 結(jié) 果
2.1 手術(shù)情況
患者平均手術(shù)時間(128.9±21.6)min,擺放體位至造瘺通道建立成功所用時間為(21.9±13.4)min。
2.2 患者各時點(diǎn)腎主動脈血流參數(shù)結(jié)果
患者手術(shù)體位擺放及手術(shù)過程中HR和SpO2均無顯著變化;擺放體位后10 min患者舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)和HR略微下降,其中T1時BP值較T0時下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著手術(shù)時間的延長,BP和HR逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)水平值,各參數(shù)值在各個考察時間點(diǎn)無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SpO2值在手術(shù)過程中逐漸降低,至T3時最低,手術(shù)開始前后各時點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 患者各時點(diǎn)的BP、HR和SpO2的變化( ,n=45)
表1 患者各時點(diǎn)的BP、HR和SpO2的變化( ,n=45)
與T0時比較,＊P<0.05。
指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 SBP/mmHg 135.6±12.5 128.4±15.2＊ 132.0±10.0 137.6±9.8 133.2±12.1 DBP/mmHg 72.5± 6.3 69.1± 7.0＊ 72.3± 6.2 73.7±6.6 72.7± 7.1 HR/(次/min) 74.9±13.0 72.9±12.6 74.4±11.1 76.8±8.8 75.1±13.1 SpO2/% 99.0± 0.8 98.6± 0.9 97.8± 0.8 97.6±1.1 98.8± 0.7
2.3 血?dú)夥治鰠?shù)結(jié)果
患者 T4時PaO2和BE值均低于T0時,差異明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者pH值和Na+、PaCO2無顯著性變化,T3、T4時 K+和 Hct均有不同程度的下降(P<0.05或P<0.01)。見表2。
表2 患者各時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)、Hct及電解質(zhì)濃度的變化( ,n=45)
表2 患者各時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)、Hct及電解質(zhì)濃度的變化( ,n=45)
與T0時比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01。
指標(biāo) T0 T3 T4 pH 7.38±0.01 7.37±0.02 7.37±0.01 Na+/(mmol/L) 140.30±3.15 140.40±3.20 141.80±3.60 K+/(mmol/L) 3.86±0.27 3.74±0.20＊ 3.77±0.21 BE/(mmol/L) -0.84±0.78 -0.99±0.72 -1.65±0.70＊＊Hct/% 34.10±2.26 33.00±1.36＊＊ 32.90±1.55＊＊PaO2/mmHg 112.90±8.50 110.30±9.70 107.70±9.70＊＊PaCO2/mmHg 37.30±1.90 37.30±1.80 37.90±1.90
3 討 論
經(jīng)皮腎鏡通道由腎臟實(shí)質(zhì)建立,對腎臟存在一定的損傷。且傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口大,需要建立較寬的通道,腎撕裂、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。MPCNL自開展以來,出現(xiàn)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率較傳統(tǒng)PCNL明顯減少,MPCNL的擴(kuò)張通道小,加上超聲引導(dǎo)下精確穿刺擇取最佳位置,術(shù)中血管損傷的概率小。麻醉方法本研究選擇硬膜外麻醉,對心功能Ⅰ～Ⅱ級、手術(shù)時間較短、一般情況好的患者受用[3-4]。
目前俯臥位是其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位,優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野廣,便于實(shí)施器械操作,缺點(diǎn)在于麻醉狀態(tài)下讓患者保持較長時間俯臥位,容易造成患者呼吸困難,尤其對體質(zhì)較差、體形肥胖或合并呼吸功能損害的患者[5]。老年患者由于器官功能的減退,即便本身不存在心肺疾患,在患者由平臥位轉(zhuǎn)為俯臥位時,血液淤滯于周圍血管系統(tǒng),加之血壓調(diào)節(jié)存在嚴(yán)重不足,突然改變的體位導(dǎo)致血流動力學(xué)的瞬間波動,老年患者易出現(xiàn)肋間肌麻痹,呼吸肌收縮受影響[6-8]?！把邞铱铡毖雠P位更適用于肥胖患者和高危老年患者,其與俯臥位MPCNL具有相同的效果,對患者心肺功能影響小。
本研究動脈血?dú)夥治龊蟪霈F(xiàn)PaO2和BE值的下降,排除術(shù)中出現(xiàn)低灌注、低血容量等誘因后,其原因可能為灌注液大量進(jìn)入腹膜間隙導(dǎo)致動脈血供受阻。血鉀和Hct均有不同程度下降的原因,與隨著手術(shù)時間的延長,灌注液吸收增加有關(guān),因此建議灌注時間長、代謝紊亂的患者,予以嚴(yán)密的動脈血?dú)獗O(jiān)測,本組采用的“腰肋懸空”仰臥位手術(shù)時間較短,較文獻(xiàn)報道[9]的俯臥位占優(yōu)勢;在整個手術(shù)過程中患者的SpO2水平穩(wěn)定,無二氧化碳蓄積;患者在手術(shù)期間極少出現(xiàn)血壓和心率的明顯波動,對呼吸抑制的影響小。pH值和Na+、PaCO2僅有輕度改變。且該體位的擺放無需患者的主動配合,體位擺放耗時短,縮短了單次手術(shù)時程。
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