季方兵,黃禮兵,姚鳳珍,崔蘇揚

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院麻醉科,江蘇南京,210029)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)及相關治療是膽胰系統(tǒng)疾病重要的診斷和內(nèi)鏡逆行胰膽管造治療方法。對患者進行適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,甚至在全麻狀態(tài)下操作,對疾病的診治和降低并發(fā)癥均有好處[1-2]。丙泊酚可廣泛用于內(nèi)鏡檢查和治療中,但其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有明顯的抑制作用[3]。本研究對右美托咪定復合丙泊酚在ERCP手術麻醉中的效果和安全性進行探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取擬行ERCP手術的患者60例,均簽署麻醉知情同意書,其中男34例,女 26例,年齡28～72歲,體質(zhì)量43～75 kg,ASAⅠ～Ⅲ級。排除孕婦、急診患者、慢性藥成癮史、ASAⅣ或Ⅴ級患者及對任何鎮(zhèn)靜藥過敏者、酒精依賴者。將上述患者隨機均分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)。ERCP手術包括氣囊擴張取石術、內(nèi)鏡下胰/膽管內(nèi)支架置入術。

所有患者手術前30 min肌注阿托品0.5 mg,入室后開放靜脈,給予2%利多卡因膠漿5 mL含服,取俯臥位,頭向右側(cè),鼻導管持續(xù)吸氧2～3 L/min,術中監(jiān)測血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和OAA/S評分。在麻醉誘導前10 min時D組輸注右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg后以0.40μg/(kg·h)維持至檢查結(jié)束;C 組給予等容量的生理鹽水。2組患者麻醉誘導給予丙泊酚2～3 mg/kg,待患者意識消失后手術開始,術中以4～6 mg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注丙泊酚維持麻醉,術中患者出現(xiàn)嗆咳、肢動,則追加丙泊酚20～30 mg;術中如SpO2<90%,給予面罩供氧輔助呼吸;MAP<60 mmHg或HR<50次/min時給予麻黃堿5 mg或阿托品0.25 mg。

記錄麻醉前(T0)、手術開始(T1)、手術開始后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、術畢(T5)時的 MAP、HR、SpO2和 OAA/S 評分,并記錄ERCP手術時間、蘇醒時間(停藥至睜眼能準確回答自己姓名時間),丙泊酚的總用量。

OAA/S評分標準:5分,對正常語調(diào)的呼名反應迅速;4分,對正常語調(diào)的呼名反應冷淡;3分,僅對大聲或反復呼名有反應;2分,僅對輕度推搖肩膀或頭部有反應;1分,對輕度推搖無反應;0分,對擠捏耳垂無反應。

2 結(jié) 果

2組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料和手術操作時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義。術中肢動、嗆咳、低血壓、心動過緩差異無統(tǒng)計學意義。

與T0比較,T1～T4時2組OAA/S評分、MAP明顯降低;T2時C組HR明顯增快、SpO2明顯降低(P<0.05)。與C組比較,D組T1時MAP明顯升高;T2時D組HR明顯減慢、SpO2明顯升高(P<0.05),見表1。

表1 2組患者不同時間點OAA/S評分、MAP、HR、SpO2比較( )

表1 2組患者不同時間點OAA/S評分、MAP、HR、SpO2比較( )

與T0比較,＊P<0.05;與C組比較,#P<0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 OAA/S評分/分 D組 5.0±0.0 0.0±0.0＊ 1.1±0.2＊ 1.2±0.3＊ 1.2±0.2＊ 4.0±0.4 C組 5.0±0.0 0.0±0.0＊ 1.2±0.3＊ 1.1±0.2＊ 1.2±0.5＊ 4.0±0.5 MAP/mmHg D組 98.3±4.2 86.1±3.0＊# 80.2±6.1＊ 79.3±4.2＊ 81.5±5.3＊ 94.5±6.4 C組 93.4±3.5 70.5±5.3＊ 78.5±6.6＊ 80.4±4.3＊ 78.6±3.5＊ 92.6±5.5 HR/(次/min) D組 71.4±8.3 68.3±7.2 70.2±9.5# 69.4±8.6 67.3±9.2 72.5±9.3 C組 69.3±9.2 68.5±8.5 82.4±8.7＊ 71.2±9.3 68.4±8.5 67.3±7.5 SpO2/% D組 98.7±2.0 98.7±0.5 99.5±0.2# 98.5±0.5 98.7±0.4 98.6±1.2 C組 98.9±1.2 98.6±1.1 95.1±1.0＊ 98.3±1.1 98.5±1.1 98.6±1.6

2組患者ERCP手術時間差異無統(tǒng)計學意義。D組的蘇醒時間明顯短于C組,丙泊酚總用量明顯小于C組(P<0.05),見表2。

表2 2組ERCP手術時間、蘇醒時間和丙泊酚總用量比較( )

表2 2組ERCP手術時間、蘇醒時間和丙泊酚總用量比較( )

與C組比較,＊P<0.05。

組別 n 手術時間/min 蘇醒時間/min 丙泊酚總用量/mg D 組 30 61.8± 9.5 5.9±2.2＊ 350.2±36.3＊C 組 30 62.5±10.2 8.4±2.7 471.5±45.3

2組患者均順利完成ERCP手術,T2時C組有2例患者出現(xiàn)SpO2<90%,經(jīng)托起下頜、增加吸入氧濃度后SpO2恢復95%以上。術中未出現(xiàn)惡心嘔吐、反流誤吸等嚴重不良反應和術后并發(fā)癥。

3 討論

鎮(zhèn)靜麻醉可以改善ERCP手術條件,提高手術成功率,減少并發(fā)癥[4]。但ERCP手術常需采取俯臥位,對通氣功能會造成一定的影響,十二指腸鏡的使用又對面罩供氧造成不便,僅能鼻導管吸氧,給呼吸管理帶來困難,此時既需要適當?shù)穆樽砩疃?又需要對呼吸循環(huán)的影響減到最小[5]。如何最大限度降低患者的緊張、焦慮和疼痛,又保證患者自主呼吸及保護性反射,是ERCP麻醉的難點。

丙泊酚作用于中樞GABA產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用,具有起效快、作用時間短、持續(xù)泵注無蓄積、蘇醒迅速等優(yōu)點,是一種短效鎮(zhèn)靜藥[6]。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱,靜脈刺激大,量小起不到鎮(zhèn)靜效果,推注過快或用量比較大時易引起呼吸和循環(huán)抑制等不良反應[7]。本研究中C組患者手術開始后SpO2明顯降低,有2例患者甚至出現(xiàn)SpO2<90%,經(jīng)托起下頜、增加吸入氧濃度后SpO2恢復95%以上,其原因是C組丙泊酚用藥量大,引起了明顯的呼吸抑制。

右旋美托咪啶靜脈注射快速分布半衰期約為6 min,消除半衰期約為2 h,它主要通過作用于中樞藍斑核產(chǎn)生抗焦慮鎮(zhèn)靜作用;激動突觸前膜α 2-受體,抑制去甲腎上腺素的釋放,并終止疼痛信號的傳導;通過激動突觸后膜受體,抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降;與脊髓內(nèi)的α 2-受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時,也可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及焦慮緩解[8]。右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮,與自然睡眠相似,覺醒系統(tǒng)保持著活性,能夠及時被喚醒,不延遲麻醉蘇醒時間[9]。

文獻[10]報道單用右美托咪啶在ERCP麻醉中效果欠佳,丙泊酚聯(lián)合應用右美托咪啶可彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點,增強麻醉效能,減少丙泊酚用量,進而減少對呼吸循環(huán)的抑制作用,減少并發(fā)癥。本研究中D組丙泊酚總用量明顯少于C組,SpO2明顯高于C組,蘇醒時間明顯短于C組,2組患者麻醉誘導后MAP均有下降,但仍在正常范圍,D組也明顯高于C組。結(jié)果顯示DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,減少丙泊酚的用量,縮短麻醉蘇醒時間,且無明顯呼吸、循環(huán)的抑制作用。

但也有學者研究[11]認為右美托咪定聯(lián)合丙泊酚會導致循環(huán)的不穩(wěn)定。本研究顯示 D組MAP和HR未出現(xiàn)明顯波動,其可能原因是右美托咪定負荷劑量較小(0.5μg/kg),未使用有關研究的推薦劑量1.0μg/kg,且二者聯(lián)合應用,丙泊酚誘導和維持劑量減小,其確切機制有待進一步研究。胡憲文等[12]研究了不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應的效應,研究顯示當靜脈輸注右美托咪啶劑量達0.5μg/kg時,可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應激反應,保持穩(wěn)定的血流動力學。

右美托咪定在用藥過程中會出現(xiàn)一過性血壓升高和心動過緩,這與右美托咪定激動α-腎上腺素受體引起血壓升高,作用于中樞交感神經(jīng)可降低心率有關[13]。Khan ZP等[14]研究提示右美托咪定對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響?？焖俳o予負荷劑量的1μg/kg右美托咪定可引起短暫高血壓,發(fā)射性降低心率,但當給藥時間超過10 min,可以減弱這種高血壓反應[15]。本研究在給予負荷劑量右美托咪定時未觀察到明顯的一過性血壓增高和心率減慢現(xiàn)象,考慮為采用小劑量緩慢給藥和術前給予阿托品。

[1]Patterson K W,Casey P B,Murray J P,et al.Propofol sedation for outpatient upper gastrointestinal endoscopy:comparison with midazolam[J].Br J Anaesth,1991,67(1):108.

[2]Carlsson U,Grattidge P.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy:a comparative study of propofol and midazolam[J].Endoscopy,1995,27(3):240.

[3]劉忠祥,程慶春.丙泊酚復合芬太尼在腸鏡檢查中的應用[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(3):25.

[4]李訊,朱曉亮,沈亦萱,等.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉在治療性ERCP中的安全性評估及應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,8:645.

[5]Vargo J J,Zuccaro GJr,DumotJA,et al.Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for advancedupper endoscopy:aprospective,randomized trial[J].Gastroenterology,2002,123(1):8.

[6]李艷,王保國.丙泊酚復合麻醉時神經(jīng)外科手術患者瑞芬太尼的量效關系[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(3):220.

[7]Glass P S,Gan J J,Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J].Anesh analg,1999,89(supp14):7.

[8]李民,張利萍,吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展[J].中國臨床藥理學雜志,2007,23(6):466.

[9]鄧潔,鄭穎.右美托咪定與丙泊酚在小兒麻醉中維持喉罩通氣的效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6(14):76.

[10]Muller S,Borowics S M,Fortis E A,et al.Clinical efficacy of dexmedetomidine alone is less than propofol for conscious sedation during ERCP[J].Gastrointest Endosc,2008,67(4):651.

[11]Yuen V M,Irwin M G,Hui T W,et al.A double blind,crossover assessment of the sedative and analgesic effects of intranasal dexmedetomidine[J].Anesth Analg,2007,105(2):374.

[12]胡憲文,張野,孔令鎖,等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應效應的比較[J].中華麻醉學雜志,2010,30(11):1304.

[13]徐永明,杜冬萍,江偉.圍術期α 2-腎上腺素受體激動劑應用進展[J].國際麻醉與復蘇分冊,2006,27(3):176.

[14]Coull J T,Jones M,Egan J,et al.Attentional effects of noradrenaline vary with arousal level:selective activation of thalamic pulvinar in humans[J].Neuro In age,2004,22:315.

[15]Frlich M A,Arabshahi A,Katholi C,et al.Hemodynamic characteristics of midazolam,propofol,and dexmedetomidine in healthy volunteers[J].J Clin Anesth,2011,23(3):218.