杜林楓 蔣 軍 劉 娟

四川省達(dá)縣人民醫(yī)院消化科(635000)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)系指起源于結(jié)直腸黏膜的一種淺表隆起型病變，此類腫瘤主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，極少向腸壁深層垂直侵犯。色素內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)具有操作時(shí)間短、損傷性小、可獲得完整病理學(xué)資料等優(yōu)點(diǎn)［1］，本研究探討了該方法對(duì)結(jié)直腸LST 的臨床診療價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2009年7月～2012年2月于達(dá)縣人民醫(yī)院消化科行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似LST 病灶的患者2200例，其中男1206例，女994例，年齡16～80歲，平均(51.6 ±15.8)歲。研究方案經(jīng)達(dá)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選者均簽屬知情同意書。

二、主要儀器設(shè)備和試劑

表1 30個(gè)LST 病灶的內(nèi)鏡下形態(tài)、大小和病理分型n(%)

Olympus CF-Q160 電子結(jié)腸鏡，Olympus NM-4U-1 下消化道內(nèi)鏡注射針，DGD-300C-1 電腦高頻發(fā)生器(北京貝林電子有限公司)，Olympus SD-9U-1 高頻電切圈套器，Olympus PW-5L-1 灌洗管，Olympus FB-24Q-1 活檢鉗，0.4% 靛胭脂(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)。

三、方法

結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜隆起、紅斑、表面粗糙不平、血管紋理消失、腸黏膜無名溝中斷等疑似LST 病灶時(shí)，以內(nèi)鏡注射針抽取5～20 mL 0.4%靛胭脂通過灌洗管噴灑病灶行黏膜染色。對(duì)染色發(fā)現(xiàn)的LST，觀察病灶大小并進(jìn)行形態(tài)分型。病灶黏膜可隨充吸氣變形(即發(fā)現(xiàn)病變時(shí)將腸腔充氣，使病變清楚顯示，然后吸氣，如腫瘤浸潤在黏膜下層1/3 以內(nèi)，則病變表面在吸氣時(shí)變形)或黏膜抬舉征陽性者(即以內(nèi)鏡注射針于病灶遠(yuǎn)端黏膜下注射1∶10 000 腎上腺素-3%NaCl 溶液5～10 mL，病變黏膜可完全與黏膜下固有肌層分離，呈明顯隆起狀)行EMR。病灶不能一次切凈者行內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)。未能行EMR 或EPMR 者對(duì)病灶行內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢。將切除的病灶黏膜組織或活檢組織送病理檢查以確定腫瘤的組織學(xué)類型，觀察病灶底部和邊緣是否有癌變組織以及腫瘤浸潤深度。

結(jié) 果

2200例患者行內(nèi)鏡下黏膜染色后發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸LST 患者28例，共30個(gè)LST 病灶，其中2例患者存在2個(gè)LST 病灶，檢出率為1.3%(28/2200)。30個(gè)病灶的內(nèi)鏡下形態(tài)分型示顆粒均一型14個(gè)(46.7%)，結(jié)節(jié)混合型8個(gè)(26.7%)，平坦隆起型5個(gè)(16.7%)，假凹陷型3個(gè)(10.0%)。病灶直徑10～20 mm 17個(gè)(56.7%)，20～30 mm 10個(gè)(33.3%)，≥30 mm 3個(gè)(10.0%)。行EMR 19個(gè)(63.3%)，行EPMR 6個(gè)(20.0%)，行內(nèi)鏡下活檢5個(gè)(16.7%)。病理學(xué)檢查示早期結(jié)直腸癌4個(gè)(13.3%)，進(jìn)展期結(jié)直腸癌3個(gè)(10.0%)，腺瘤23個(gè)(76.7%)，其中絨毛狀腺瘤16個(gè)，管狀腺瘤7個(gè)(見表1)。28例LST 患者均未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。行EMR 或EPMR 者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡示創(chuàng)面愈合，未見病灶復(fù)發(fā)。

討 論

近年研究顯示，結(jié)直腸LST 與結(jié)直腸癌關(guān)系密切［2，3］。姜泊等［4］采用色素內(nèi)鏡聯(lián)合電子放大內(nèi)鏡診治結(jié)直腸LST，結(jié)果顯示LST 內(nèi)鏡檢出率和LST 病灶組織的結(jié)直腸癌檢出率分別為0.8%和0.03%，提示此種內(nèi)鏡技術(shù)組合對(duì)早期結(jié)直腸癌的防治具有一定意義。電子放大內(nèi)鏡可將黏膜圖像放大100 倍以上，能清楚觀察腸道黏膜腺管開口，較易察及黏膜微小病變。但電子放大內(nèi)鏡成本昂貴，在基層醫(yī)院難以普及。侯俊等［5］報(bào)道，對(duì)于≥10 mm 的結(jié)直腸LST 病灶，使用普通電子結(jié)腸鏡結(jié)合靛胭脂黏膜染色即可清楚顯現(xiàn)。本研究對(duì)2200例患者在普通電子結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的可疑黏膜病灶行靛胭脂染色，發(fā)現(xiàn)LST 患者28例(30個(gè)病灶)，檢出率為1.3%。

提高LST 檢出率的關(guān)鍵在于檢查者技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富、對(duì)LST 的警惕性高。檢查前需進(jìn)行良好的腸道清潔，檢查中應(yīng)仔細(xì)探尋有無腸腔黏膜隆起、紅斑、表面粗糙不平、血管紋理消失、腸黏膜無名溝中斷等可疑黏膜病灶。病灶黏膜充吸氣變形和抬舉征陽性為判斷腫瘤浸潤程度及其是否可行EMR 或EPMR 的兩個(gè)重要指征。本研究中25個(gè)結(jié)直腸LST 病灶采用EMR 或EPMR 治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡示創(chuàng)面愈合，未見病灶復(fù)發(fā)，提示EMR 或EPMR 對(duì)治療結(jié)直腸LST 安全有效。對(duì)未能行黏膜切除的病灶應(yīng)行多點(diǎn)活檢。須對(duì)送檢標(biāo)本瘤體底部及其邊緣行病理檢查，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

綜上所述，色素內(nèi)鏡可有效發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸LST 病灶。色素內(nèi)鏡聯(lián)合EMR 或EPMR 根除LST 病灶對(duì)早期結(jié)直腸癌的防治具有積極意義。

1 Kudo S，Kashida H，Tamura T，et al.Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer［J］.World J Surg，2000，24 (9):1081-1090.

2 Hayakawa M，Shimokawa K，Kusugami K，et al.Clinicopathological features of superficial depressed-type colorectal neoplastic lesions［J］.Am J Gastroenterol，1999，94(4):944-949.

3 劉思德，陳燁，白楊，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究［J］.中國消化內(nèi)鏡，2007，1 (1):23-28.

4 姜泊，劉思德，智發(fā)朝，等.染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡診治大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(1):9-12.

5 侯俊，梁若玲，溫瑞英，等.內(nèi)鏡下黏膜染色加黏膜切除對(duì)大腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的診斷治療［J］.中國醫(yī)師雜志，2007，9 (3):289-291.