李 菲，張 馳，張海英，蔡 莉，周衛(wèi)華，蒲朝煜，陳 燕，毛新遠(yuǎn)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPD)可導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)臟器功能損害，手術(shù)切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織是目前唯一有效的治療SHPD 的方法。因絕大部分人有4個(gè)甲狀旁腺，每個(gè)或多個(gè)甲狀旁腺均有可能成為SHPD 病灶，所以術(shù)前定位診斷尤為重要。99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對可疑SHPD 患者具有良好的定性和定位診斷價(jià)值，是術(shù)前必需的影像學(xué)檢查之一［1-3］。本研究對2007-05至2011-12 我院擬行手術(shù)的58例確診或可疑SHPD 患者的99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像，和術(shù)后及隨訪的相關(guān)資料回顧性分析總結(jié)，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 58例經(jīng)臨床確診或懷疑SHPD 患者，術(shù)前行甲狀旁腺99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像，并與同期甲狀旁腺B 超結(jié)果對比。所有患者均為慢性腎功能不全尿毒癥期，均行長期血液透析治療。男28例，女30例;年齡31～68歲，平均50.3歲。其中25例行手術(shù)治療，病理結(jié)果均證實(shí)為SHPD，具體病理診斷為:甲狀旁腺增生10例，甲狀旁腺腺瘤6例，甲狀旁腺增生合并腺瘤9例。33例未行手術(shù)患者，隨訪1年以上，包括血清全段甲狀旁腺素(IPTH)、B超以及臨床癥狀，最后明確診斷為SHPD 27例，排除SHPD 6例。

1.2 甲狀旁腺99mTc-MIBI 顯像 患者檢查前正常飲食，肘靜脈注射99mTc-MIBI 370 MBq(由原子高科核技術(shù)有限公司或北京森科醫(yī)藥有限公司提供)。SPECT為Siemens 公司Symbia 2 型。靜脈注射核素后20 min 和2 h 行頸前區(qū)(含上胸部)前位靜態(tài)采集，低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣128 ×128，放大倍數(shù)3.2，采集計(jì)數(shù)300 K。

1.3 圖像分析 由2 位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同讀片。采集范圍內(nèi)符合下列情形之一為陽性:(1)放射性局部增高或濃聚灶;(2)20 min 無增高，但2 h為局部增高或濃聚灶。符合下列情形之一為陰性:(1)20 min及2 h 均未見局部放射性增高或濃聚灶;(2)20 min 局部輕度增高灶，但2 h 未見局部增高灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.199mTc-MIBI 對SHPD 定性診斷結(jié)果 根據(jù)術(shù)后病理或血清IPTH 水平與臨床隨訪綜合分析，58例患者中，最后確診為SHPD 52例，排除SHPD 6例。99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像診斷SHPD 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率(分別為94.2%、83.3%和93.1%)均高于B 超(分別為88.5%、50%和84.4%)。見表1。

2.299mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對SHPD 定位診斷結(jié)果99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像真陽性49例患者中，共發(fā)現(xiàn)SHPD 病灶114個(gè):1個(gè)病灶14例，2個(gè)病灶21例，3個(gè)以上病灶14例。其中25例患者行手術(shù)治療，病理結(jié)果均證實(shí)為SHPD 病灶。典型病例資料見圖1。

表1 58例SHPD 患者99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像與B 超診斷結(jié)果對比

圖1 99mTc-MIBI 雙時(shí)相法甲狀旁腺顯像

3 討 論

在各種致SHPD 原因中慢性腎功能不全最為多見，其原因是患者低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生，導(dǎo)致甲狀旁腺素過多分泌;長期低鈣血癥的持久刺激，部分增生的甲狀旁腺組織，可以轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭觯?］。因SHPD 可危害全身多系統(tǒng)和器官，尤其是骨骼系統(tǒng)，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活和生命質(zhì)量，手術(shù)切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織是目前唯一有效的措施［3］。因絕大部分人有4個(gè)甲狀旁腺，每個(gè)或多個(gè)甲狀旁腺都可能成為病變組織，因此術(shù)前定位診斷尤顯重要。B 超是最常用的定位診斷方法，具有普及、性價(jià)比高、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但B 超的敏感性和特異性均不高［4］。CT 與MIR 應(yīng)用于甲旁亢的定位診斷并不優(yōu)于B 超，且價(jià)格較高，小型醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)備，臨床并不常用，但可作為患者診斷有疑難時(shí)的補(bǔ)充［5］。核素99mTc-MIBI 因其可以同時(shí)對SHPD 定性、定位診斷，其價(jià)值明顯優(yōu)于其他檢查，成為必需的術(shù)前檢查手段［1，3，4］。99mTc-MIBI 是廣譜的腫瘤顯像劑，對甲狀旁腺增生或腺瘤亦有很靈敏的顯示，其機(jī)制并不完全清楚，與組織局部血流和功能有關(guān)［1，4］。正常甲狀腺組織可輕度攝取99mTc-MIBI，但其洗出快，而增生的甲狀旁腺組織或甲狀旁腺腺瘤攝取99mTc-MIBI 洗出慢，2 h 攝取達(dá)到峰值;臨床實(shí)踐中采用20 min 和2 h 雙時(shí)相99mTc-MIBI 甲狀旁腺顯像，正是利用這種時(shí)間差來避免甲狀腺攝取對甲旁亢顯像的干擾。甲旁亢組織表現(xiàn)為局部放射性濃聚。

99mTc-MIBI 無論對原發(fā)、還是繼發(fā)性甲旁亢的定性、定位診斷都有很高的價(jià)值，99mTc-MIBI 顯像陽性表示甲狀旁腺功能的增高，并不能區(qū)分甲狀旁腺病變是增生、腺瘤和腺癌。原發(fā)性甲旁亢是甲狀旁腺本身病變所致的甲狀旁腺功能增高，并以單個(gè)甲狀旁腺病變多見，血鈣濃度增高;而SHPD 的初始病因則為除甲狀旁腺外的其他原因致血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺增生或腺瘤形成，從而導(dǎo)致甲狀旁腺功能增高，并常常有多個(gè)甲狀旁腺病變，血鈣濃度多降低。文獻(xiàn)［1，3］顯示其對甲旁亢診斷的敏感性在90%以上，特異性在80%以上，準(zhǔn)確性在90%以上;并能準(zhǔn)確定位病變甲狀旁組織的位置及數(shù)量。文獻(xiàn)［6］報(bào)道99mTc-MIBI 對甲旁腺腺瘤的診斷價(jià)值高于甲旁腺增生，且與IPTH 水平成正相關(guān)。

本組資料顯示99mTc-MIBI 對SHPD 診斷的敏感性為94.2%，特異性83.3%，準(zhǔn)確性93.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道［1］一致;在陽性病例中，25例行手術(shù)治療，證實(shí)全部為甲旁亢進(jìn)組織，病理結(jié)果分別為甲狀旁腺增生10例、增生伴腺瘤9例、腺瘤6例，此表明在較高IPTH 持續(xù)長久的刺激下，增生的甲旁腺組織可以向腺瘤方向進(jìn)展轉(zhuǎn)化。同組資料B 超診斷SHPD的靈敏度為88.5%，特異性為50%，準(zhǔn)確性為84.4%。99mTc-MIBI 診斷SHPD 效率明顯優(yōu)于B超(P＜0.05)這與99mTc-MIBI 有更好的定位診斷有關(guān);但B 超應(yīng)用廣泛，是最常用的初診和篩查工具，99mTc-MIBI 與B 超聯(lián)合應(yīng)用可以提高SHPD 的診斷效率。本組資料99mTc-MIBI 顯像在49例真陽性患者中共發(fā)現(xiàn)SHPD 灶114個(gè)，其中1個(gè)病灶為14例，2個(gè)病灶為21例，3個(gè)以上病灶14例。

本組資料中，1例假陽性證實(shí)為甲狀腺結(jié)節(jié);3例假陰性B 超均未發(fā)現(xiàn)，多次血IPTH 略高于正常，推測可能為甲狀旁腺輕度增生所致。99mTc-MIBI對SHPD 診斷的假陽性原因中，甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腺瘤比例較大，本組1例假陽性為甲狀腺結(jié)節(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道99mTc-MIBI 聯(lián)合99mTcO4-減影法顯像可部分避免因甲狀腺病變所導(dǎo)致的假陽性。99mTc-MIBI 對SHPD 診斷的假陰性則與如下因素有關(guān)［7］:(1)異位甲狀腺組織，沒在正常采集區(qū)內(nèi);(2)IPTH輕度增高，甲旁腺增生程度低;(3)合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥;(4)增生甲旁腺并發(fā)出血囊變等。所以在分析99mTc-MIBI 甲旁腺顯像結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合多種影像和臨床資料綜合考慮，對可疑病例應(yīng)隨訪跟蹤，以減少誤診。

［1］劉軼敏，陳黎波，李 炎，等.99mTc-MIBI 和99mTcO4-顯像定位診斷甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(8):1243-1246.

［2］Piga M，Bolasco P，Satta，et al.Douber-phase parathyroid99mTc-MIBI scintigraphy to identify functional in secondary hyperparathyroidism［J］.J Nucl Med，1996，37(4):565-569.

［3］柳 衛(wèi)，徐兆強(qiáng)，胡建民，等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，1999，19(1):29-30.

［4］陳維安，崔穎鵬，李春億.甲狀旁腺功能亢進(jìn)99mTc-MIBI/99mTcO4-顯像的臨床價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(11):1240-1241.

［5］袁孝軍，徐兆強(qiáng)，蔡崇貴.99mTc-MIBI 顯像及CT 對原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥的診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，17(11):1155-1157.

［6］毛榮虎，劉保平，韓星敏，等.99mTc-MIBI 顯像、甲狀旁腺素在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(5):6-8.

［7］寧志偉，王 鷗，徐競英，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前病變甲狀旁腺定位方法的評估［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25(3):280-284.