高 宏，朱 良，潘 華，余 理，依拉木

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷，后路短節(jié)段跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的常用方法，并取得了很好的療效［1］。但復(fù)位后傷椎椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并末同時(shí)恢復(fù)，形成“蛋殼”樣椎，脊柱前中柱喪失承載負(fù)荷的能力，術(shù)后可能發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂和后突畸形等并發(fā)癥［2］。采用后路短節(jié)段固定同時(shí)經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨方法，能有效增加傷椎強(qiáng)度和愈合能力，防止術(shù)后椎體高度丟失等并發(fā)癥。我院自2008-01至2010-12 采用此方法治療胸腰椎骨折57例，獲得隨訪38例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨訪38例中，男27例，女11例;年齡22～68歲，平均35.5歲。致傷原因:高處墜落傷21例，交通車(chē)禍傷11例，重物壓傷6例。受傷部位:T116例，T1213例，L111例，L28例，全部為單椎體損傷。骨折類(lèi)型:屈曲壓縮型11例，爆裂型20例，骨折脫位型7例。完全截癱4例，不完全截癱13例，無(wú)神經(jīng)癥狀21例。受傷至手術(shù)時(shí)間:1～5 d，平均2.5 d，隨訪時(shí)間:術(shù)后10～18個(gè)月，平均15個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉氣管插管，患者屈髖屈膝俯臥于腰部手術(shù)軟墊上，傷椎對(duì)準(zhǔn)手術(shù)腰橋，利用手術(shù)床行體位復(fù)位，使傷椎獲得一定復(fù)位。以傷椎為中心取后正中切口，常規(guī)剝離雙側(cè)骶棘肌，暴露關(guān)節(jié)突及橫突，自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)，顯露傷椎及上、下各一脊椎節(jié)段，用Weinstein 法［3］確定傷椎及上、下位椎的椎弓根入釘點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前CT 所示骨缺損部位決定采用單側(cè)或雙側(cè)植骨。C 形臂X 線機(jī)透視下置入傷椎上、下位椎弓根螺釘，傷椎椎弓根入釘點(diǎn)可稍偏向外側(cè)，錯(cuò)開(kāi)連接棒，避免裝棒后遮擋植骨孔，安裝預(yù)彎好的連接棒，撐開(kāi)復(fù)位，根據(jù)術(shù)前CT 所示后突骨折塊椎管占位情況決定是否行椎板減壓。絲錐擴(kuò)大傷椎椎根孔道，深度4.0～4.5 cm，直徑0.55～0.65 cm，椎弓根探子探明孔的四周無(wú)破裂后，用小號(hào)髓核鉗深入椎體內(nèi)將壓縮下陷的終板撬撥復(fù)位，沿該孔道置入骨碎塊并用推入棒壓實(shí)，骨蠟封閉骨孔。行椎板減壓者同時(shí)行橫突或關(guān)節(jié)突植骨，植骨源自切除的棘突和椎板;未行椎板減壓者行椎板間植骨，植骨源自自體髂骨。常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后4～6周配帶腰部支具下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(術(shù)后約15個(gè)月)時(shí)測(cè)量傷椎前緣高度和矢狀位Cobb 角，并計(jì)算椎管狹窄率。傷椎前緣高度指X 線片上傷椎前緣高度值與傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值的百分比;矢狀位Cobb 角為X 線片傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板之間的夾角為;按Rasmussen 方法［4］計(jì)算椎管狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用表示，手術(shù)前后均值比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 本組全部病例無(wú)脊髓神經(jīng)損傷加重或出現(xiàn)新的癥狀，切口均1 期愈合。除2例脊髓神經(jīng)損傷A 級(jí)無(wú)恢復(fù)外，2例A 級(jí)和13例不完全損傷均有1 級(jí)或1 級(jí)以上恢復(fù)，術(shù)后傷椎高度，椎管狹窄率和矢狀位Cobb 角均有明顯改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)，與末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后后突畸形無(wú)加大，矯正度無(wú)明顯丟失，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)和斷釘、斷棒等。

表1 后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪影像學(xué)指標(biāo) (n=38;)

表1 后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪影像學(xué)指標(biāo) (n=38;)

注:與術(shù)前比較，①P＜0.05

2 討 論

胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱的高度和生理彎曲，以利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并維持脊柱的穩(wěn)定性，防止后突畸形的發(fā)生［5］。脊柱后路手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，椎弓根螺釘能控制脊柱三柱復(fù)合結(jié)構(gòu)而提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可有效矯正后突畸形。后路短節(jié)段內(nèi)固定，能最大限度地保護(hù)脊柱的活動(dòng)度，減少融合相鄰段的退變，其特點(diǎn)為跨傷椎上下節(jié)段固定，術(shù)后即刻取得滿意的效果，是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)方法［6］。

后路短節(jié)段椎根弓螺釘系統(tǒng)的復(fù)位原理是通過(guò)軸向撐開(kāi)，利用脊柱前后縱韌帶和椎間盤(pán)纖維環(huán)的牽拉作用，使壓縮或分離的椎體及突向椎管內(nèi)骨塊復(fù)位。從而使壓縮的椎體高度得以恢復(fù)，后突畸形得以矯正。但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并末同時(shí)恢復(fù)，形成了椎體內(nèi)的空隙，即“蛋殼”樣傷椎，空隙很難發(fā)生正常的骨性愈合過(guò)程，多由纖維組織填充，不能恢復(fù)椎體的結(jié)構(gòu)完整性，使脊柱前中柱的承載支撐功能喪失。研究表明在有良好前柱的完整結(jié)構(gòu)中80%的力通過(guò)前柱，如果前柱缺陷未重建，則100% 的力通過(guò)后路固定器械［7］。后路短節(jié)段內(nèi)固定雖然可恢復(fù)傷椎高度，但傷椎的空殼效應(yīng)起不到軸向支撐作用，脊柱上力的傳導(dǎo)不能通過(guò)傷椎，使后路內(nèi)固定物承受負(fù)荷過(guò)大，受力點(diǎn)過(guò)度集中，將導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷和矯正度的丟失［8］，成為后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的突顯問(wèn)題。為此，有學(xué)者在后路內(nèi)固定矯正的同時(shí)，聯(lián)合傷椎椎體內(nèi)植骨，有效防止了遠(yuǎn)期椎體高度丟失，減少后突畸形的發(fā)生率［9］。

本組病例均行后路跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定同時(shí)經(jīng)傷椎椎弓根植骨，術(shù)中操作簡(jiǎn)便，植骨與內(nèi)固定一起完成。傷椎植骨后，在早期有利于保持椎體高度，增加傷椎的強(qiáng)度，加強(qiáng)了傷椎的支撐作用，降低后路內(nèi)固定器械的應(yīng)力通過(guò)比例，從而降低內(nèi)固定器械失敗的發(fā)生率。在后期能有效地促進(jìn)椎體骨折達(dá)到骨性愈合，恢復(fù)椎體骨性結(jié)構(gòu)的完整性，重建了脊柱前中柱結(jié)構(gòu)，從而減少脊柱高度的再丟失。本組隨訪結(jié)果表明該術(shù)式能有效恢復(fù)椎體高度，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，減少矯正度丟失等并發(fā)癥，臨床效果滿意。

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