王 雄，劉 偉，曹建軍 (陜西省榆林市星元醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不同時(shí)機(jī)停藥對第二產(chǎn)程的影響

王 雄，劉 偉，曹建軍 (陜西省榆林市星元醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目的:臨床觀察評價(jià)0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在不同時(shí)機(jī)停藥對第二產(chǎn)程的時(shí)間和VAS評分影響。方法:選擇足月單胎已臨產(chǎn)產(chǎn)婦，平均(25±6)歲，自愿要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，無內(nèi)科合并癥，無麻醉及產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩禁忌證的初產(chǎn)婦共60例。隨機(jī)分為三組:A組(宮口擴(kuò)張8 cm停藥組):宮口擴(kuò)張＞3 cm開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，用藥濃度為0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.002 g/L芬太尼，宮口擴(kuò)張8 cm停藥。B組(第二產(chǎn)程完畢停藥組):宮口擴(kuò)張＞3 cm開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，用藥濃度為0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼，第二產(chǎn)程完畢停藥。C組(對照組):未行分娩鎮(zhèn)痛。觀察評價(jià)三組的第二產(chǎn)程的時(shí)間和VAS評分影響。結(jié)果:第二產(chǎn)程時(shí)間A組、C組明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:硬膜外0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在第二產(chǎn)程完畢停藥可延長第二產(chǎn)程，而宮口擴(kuò)張時(shí)8 cm停藥對第二產(chǎn)程時(shí)間無明顯影響。VAS評分不同時(shí)機(jī)下A組、B組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

羅哌卡因;芬太尼;停藥;第二產(chǎn)程;VAS評分

為產(chǎn)婦減輕產(chǎn)痛，是麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師的共同職責(zé)，是一種生育文明，是麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師的共同課題。硬膜外鎮(zhèn)痛是近年國內(nèi)外醫(yī)用普遍且效果確切的分娩鎮(zhèn)痛方法，依據(jù)產(chǎn)婦自身的耐受力和需求，在麻醉醫(yī)師設(shè)置的情況下自控給藥，用藥個(gè)體化，鎮(zhèn)痛效果顯著，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，已在我國開始逐步開展。如何使硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程，本研究對比了不同時(shí)機(jī)停藥對第二產(chǎn)程的影響，以探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛停藥的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從2010年5月～2012年3月從我院住院待產(chǎn)的初產(chǎn)婦中，選擇足月單胎已臨產(chǎn)，平均(25±6)歲、自愿要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、無內(nèi)科合并癥、無麻醉及產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩禁忌證的初產(chǎn)婦60例，隨機(jī)分為三組。A組(宮口擴(kuò)張8 cm停藥組):宮口擴(kuò)張＞3 cm開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，用藥濃度為0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.002 g/L芬太尼，宮口擴(kuò)張8 cm停藥。B組(第二產(chǎn)程完畢停藥組):宮口擴(kuò)張＞3 cm開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，用藥濃度為0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.002 g/L芬太尼，第二產(chǎn)程完畢停藥。C組(對照組):未行分娩鎮(zhèn)痛。三組產(chǎn)婦在年齡、體重、孕周方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法:開放靜脈通路，取L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，回抽無血無液。A組宮口擴(kuò)張＞3 cm開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，注入0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.002 g/L芬太尼10 ml，觀察30 min無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯良反應(yīng)藥后啟動(dòng)電子泵，泵盒內(nèi)配伍上述濃度藥物共100 ml，電子鎮(zhèn)痛泵背景輸注量5 ml/h，一次按壓量5 ml，鎖定時(shí)間為15 min，宮口擴(kuò)張8 cm停藥。每小時(shí)限量≤25 ml/h。B組宮口擴(kuò)張＞3 cm開始硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，注入0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.002 g/L芬太尼10 ml，觀察30 min無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯良反應(yīng)藥后啟動(dòng)電子泵，泵盒內(nèi)配伍上述濃度藥物共100 ml，電子鎮(zhèn)痛泵背景輸注量5 ml/h，一次按壓量5 ml，鎖定時(shí)間為15 min，第二產(chǎn)程完畢停藥。每小時(shí)限量≤25 ml/h。第三產(chǎn)程結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo):產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后作胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。給予首次劑量30 min后，根據(jù)產(chǎn)婦意愿可下床活動(dòng)。觀察第二產(chǎn)程時(shí)間、VAS評分采用視覺模擬評估，宮口開至 4 cm(T0)、7 cm(T1)、10 cm(T2)、胎兒娩出(T3)時(shí)的疼痛情況(共0～10分。0分為完全無痛;3分以上為鎮(zhèn)痛效果差;10分極度痛)。

2 結(jié)果

第二產(chǎn)程時(shí)間A組、C組明顯短于B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。VAS評分不同時(shí)機(jī)A組、B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組產(chǎn)婦三個(gè)產(chǎn)程活躍期比較 ± s，h)

組別 第一產(chǎn)程活躍期 第二產(chǎn)程活躍期 第三產(chǎn)程活躍期A組4.7±1.8 0.7±0.4 0.1±0.3 B組 4.6±2.2 1.3±0.5 0.1±0.5 C組4.9±2.1 0.8±0.4 0.11±0.3

表2 三組產(chǎn)婦不同時(shí)機(jī)VAS評分比較±s，分)

表2 三組產(chǎn)婦不同時(shí)機(jī)VAS評分比較±s，分)

組別 T0 T1 T2 T3 A組4.0±0.4 1.2±0.4 1.1±0.4 0.9±0.2 B組 3.8±0.6 1.1±0.3 1.2±0.5 1.2±0.3 C組6.9±1.8 7.3±1.7 6.5±1.2 3.8±1.2

3 討論

分娩疼痛主要來自于子宮收縮、宮頸擴(kuò)張、盆底組織受壓、陰道擴(kuò)張，其主要感覺神經(jīng)組織范圍控制在T11～S4之間［1］。因此硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通常選擇 L2～3作穿刺點(diǎn)，通過藥物擴(kuò)散阻滯神經(jīng)使得產(chǎn)痛減弱而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。目前我國無痛分娩的開展尚處于起步階段，我們國家不足1%的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率［2－3］，與歐美發(fā)達(dá)國家尚有較大差距。這種情況與多方面因素有關(guān)，其中來自于醫(yī)護(hù)人員的重要的原因是擔(dān)心影響胎兒和延長第二產(chǎn)程。

羅哌卡因是新型長效酰胺類局部麻醉良反應(yīng)藥，具有對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時(shí)，還具有顯著的感覺－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的特征［4］。其蛋白結(jié)合率高，不易通過胎盤屏障，對胎兒更安全［5］，適合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的要求。低濃度羅哌卡因合用阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼具有縮短起效時(shí)間、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用、減少用藥、減少不良反應(yīng)等特點(diǎn)，故羅哌卡因復(fù)合芬太尼能夠降低產(chǎn)婦耗氧量［6］和避免胎兒、新生兒酸中毒的發(fā)生［7］。因此這個(gè)配方普遍用于國內(nèi)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

現(xiàn)對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛爭議最大的是，是否可能延長第二產(chǎn)程。有人認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦感覺減弱，配合助產(chǎn)士用力不足，從而導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。這可能是產(chǎn)婦宮口開全時(shí)繼續(xù)硬膜外給藥，造成產(chǎn)婦感覺減弱。而當(dāng)宮口擴(kuò)張至8 cm到宮口開全，一般需要時(shí)間為30～60 min。羅哌卡因感覺阻滯作用持續(xù)較長，根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在宮口擴(kuò)張至8 cm的時(shí)間停藥，鎮(zhèn)痛作用仍然可以作用而產(chǎn)婦感覺的抑制在逐漸減弱，不會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。

因此，0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合0.002 g/L芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，宮口擴(kuò)張至8 cm時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵，對第二產(chǎn)程時(shí)間無明顯影響，而停藥時(shí)段的疼痛是可以耐受的，更有利于胎兒安全和提高產(chǎn)婦的滿意度。

［1］ 樂 杰，謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:75.

［2］ 吳新民，陳 倩.分娩鎮(zhèn)痛［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:65－69.

［3］ 曲 元，吳新民，趙國立，等.規(guī)模化分娩鎮(zhèn)痛的可行性［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，2003，23:268.

［4］ 馮亮群，鄭 穎，張 沛.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用SPCEA行分娩鎮(zhèn)痛臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(19):4624.

［5］ 孫培勤.實(shí)用麻醉手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10－20.

［6］ 陳會(huì)平，石光紅.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于可行走式硬膜外分娩鎮(zhèn)痛探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(4):574.

［7］ 徐希見，張蓮秀，單永麗.羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛臨床觀察［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2008，30(3):195.

2012－04－12 編校:王麗娜/鄭英善］