孫 勇，湯學(xué)文，趙尚蓮，裴加梅 (.安徽省含山縣人民醫(yī)院消化科，安徽 含山 800;.安徽省含山縣人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 含山 800;.安徽省含山縣人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心，安徽 含山 800)

馬來酸曲美布汀聯(lián)合鋁碳酸鎂片治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

孫 勇1，湯學(xué)文1，趙尚蓮2，裴加梅3(1.安徽省含山縣人民醫(yī)院消化科，安徽 含山 238100;2.安徽省含山縣人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 含山 238100;3.安徽省含山縣人民醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心，安徽 含山 238100)

目的:為臨床治療膽汁反流性胃炎(Bile－Reflux Gastritis，BRG)選擇安全、有效和經(jīng)濟(jì)的藥物。方法:選擇經(jīng)胃鏡及病理證實(shí)的膽汁反流性胃炎94例［1］，隨機(jī)分為Ⅰ組(馬來酸曲美布汀聯(lián)合鋁碳酸鎂片，44例)、Ⅱ組(鹽酸伊托必利聯(lián)合鋁碳酸鎂片，50例)，觀察治療4周前后上腹痛、腹脹、噯氣或胸骨后灼痛、惡心或嘔吐等癥狀以及發(fā)作頻度、組織學(xué)積分的變化，另外胃鏡和血液檢查在治療后4周也需要復(fù)查。通過計(jì)算成本－效果比(C/E)及增量成本－效果比(△C/△E)的值來評(píng)價(jià)何種治療方案具有臨床選擇優(yōu)越性。結(jié)果:Ⅰ、Ⅱ組中總有效率各分別約為89%、88%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Ⅰ組的C/E比為2.41，Ⅱ組的C/E比為3.60，△C/△E來看，Ⅱ組要多獲得1個(gè)單位效果，需多花費(fèi)85.97元。敏感度分析結(jié)果:Ⅰ組的C/E比為2.17，Ⅱ組的C/E比為3.24，△C/△E來看，Ⅱ組要多獲得1個(gè)單位效果，需比I組多花費(fèi)86.05元，也證實(shí)了原結(jié)果的可靠性。結(jié)論:馬來酸曲美布汀聯(lián)合鋁碳酸鎂片組對(duì)BRG從臨床療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，優(yōu)于鹽酸伊托必利聯(lián)合鋁碳酸鎂片組，臨床值得推薦。

馬來酸曲美布汀;鋁碳酸鎂;膽汁反流性胃炎;藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

膽汁反流性胃炎主要損害胃竇部，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。為選擇治療膽汁反流性胃炎安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，我院對(duì)9例患者進(jìn)行了分組治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2008年3月～2011年11月在本院診治的BRG病例94例(采用臨床癥狀、胃鏡下膽汁反流程度及病理積分標(biāo)準(zhǔn))。隨機(jī)分為Ⅰ組(馬來酸曲美布汀聯(lián)合鋁碳酸鎂片)、Ⅱ組(鹽酸伊托必利聯(lián)合鋁碳酸鎂片)。兩組年齡、性別及疾病程度等基線情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法:Ⅰ組:馬來酸曲美布汀片0.2 mg/次，3次/d餐前30 min服用;Ⅱ組:鹽酸伊托必利50 mg/次，3次/d餐前30 min服用。兩組同時(shí)服用鋁碳酸鎂片1 g/次，3次/d，餐后1 h咀嚼服用)。

1.3 觀察與隨訪:治療期間每周1次，觀察上腹痛、腹脹、噯氣或胸骨后灼痛、惡心或嘔吐等癥狀的緩解情況以及藥物的不良反應(yīng)。治療前后需檢查血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能。

1.4 療效判斷:①臨床癥狀積分(上腹痛、腹脹、噯氣或胸骨后灼痛、惡心或嘔吐):無癥狀為0分;經(jīng)提示可感覺到癥狀存在為1分;可感覺癥狀存在，不影響日常生活為2分;癥狀較明顯并影響日常生活為3分。②臨床癥狀發(fā)作頻度評(píng)分:無癥狀為0分;輕度，隔3～4 d或以上發(fā)作1次，記1分;中度，隔天發(fā)作1次，記2分;重度，每天發(fā)作1次，記3分。③胃鏡標(biāo)準(zhǔn):膽汁反流程度的胃鏡分級(jí)0級(jí):黏液湖清亮、透明，無黃染;1級(jí):黏液湖清亮，淡黃色;2級(jí):黏液湖黃色清亮;3級(jí):黏液湖黃色或深綠色。胃鏡2～3級(jí)反流具有診斷價(jià)值;胃鏡下0～3級(jí)，相應(yīng)評(píng)分0～3分。④病理積分標(biāo)準(zhǔn):活動(dòng)性炎癥改變?nèi)绯溲?、水腫、糜爛、出血等，需距幽門5 cm內(nèi)取活檢3～4塊，作HE染色，依據(jù)組織炎性細(xì)胞數(shù)目、胃小凹增生、黏膜固有層充血水腫、黏膜肌層增生程度及黏膜血管充血和擴(kuò)張程度來按正常、輕、中及重度分布記0～3分，總分共記0～15分，胃黏膜病理積分(RFI)＞9具有診斷價(jià)值。各亞組平均后積分降低＞75%為顯效，50% ～75%為有效，≤50%為效果欠佳或視作無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料或樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療4周后，根據(jù)每一患者各種癥狀積分變化評(píng)定療效:Ⅰ組顯效18例，有效21例，無效5例;Ⅱ組顯效21例，有效23例，無效6例(包括因錐體外系反應(yīng)退出1例)。Ⅰ組顯效率約為41%、有效率約為48%、無效率約為11%;Ⅱ組顯效率為42%、有效率為46%、無效率為12%。Ⅰ、Ⅱ組患者總有效率經(jīng)比較后兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種藥物治療方案成本－效果分析±s)

表1 兩種藥物治療方案成本－效果分析±s)

注:與治療前相比，①P＜0.05

癥狀Ⅰ組治療前 治療后 P值Ⅱ組治療前 治療后 P值上腹痛 2.13±0.72 0.71±0.32① ＜0.01 3.73±1.84 1.15±0.22① ＜0.000 5噯氣 3.07±1.96 1.73±0.82① ＜0.000 5 3.13±1.62 1.73±0.90① ＜0.000 5腹脹 3.11±2.08 0.89±1.01① ＜0.000 5 2.76±0.90 0.45±0.12① ＜0.000 5惡心或嘔吐 2.97±1.42 1.69±0.22① ＞0.25 2.18±1.22 1.28±0.31① ＜0.000 5燒心或胸骨后疼痛 3.20±1.92 1.81±1.03① ＜0.000 5 2.43±1.36 1.31±1.22① ＜0.000 5發(fā)作頻度評(píng)分 3.27±1.09 2.13±0.85① ＜0.000 5 3.13±2.19 1.96±1.02① ＜0.000 1胃鏡評(píng)分 2.03±1.12 1.28±0.76① ＜0.000 5 1.91±2.06 0.73±0.12① ＜0.000 5組織學(xué)RFI評(píng)分 11.78±7.12 8.92±6.66① ＜0.05 12.91±6.88 7.90±4.15① ＜0.000 5

2.2 成本與效果分析:成本是指所關(guān)注的某一特定方案或藥物治療所消耗資源的價(jià)值，用貨幣單位表示，包括直接成本、間接成本和無形或隱形成本。由于間接和隱形成本在實(shí)際操作中無法滿意控制，故本文只計(jì)算直接成本。本研究直接成本包括藥物成本和檢查成本兩項(xiàng);①馬來酸曲美布汀零售價(jià)16.2元/盒，完成研究約需6盒，共花費(fèi)97.2元(河南省固始縣開開援生制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1 g/片，30片/盒);②鹽酸伊托必利零售價(jià)28.5元/盒，完成研究約需4盒，共花費(fèi)114元(山東迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50 mg/片，12片/盒);鋁碳酸鎂片零售價(jià)23.5元/盒，完成研究約需4盒，共花費(fèi)117.5元 (重慶華森制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 g/片，36片/盒);③檢查成本包括2次胃鏡檢查共415元(207.5元/次)、2次病理檢查共180元(90元/次)、2次血液化驗(yàn)檢查共282元(141元/次)。

表2 兩種藥物治療方案成本－效果分析

2.3 敏感度分析:藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中有些數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚。很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果都有影響，所以必須對(duì)某些特殊因素假設(shè)或估算數(shù)據(jù)。敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度，由于現(xiàn)在醫(yī)療改革的深度推進(jìn)，藥物降價(jià)難以避免，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的貫例，本研究使藥物降價(jià)10%后進(jìn)行敏感性分析。

表3 兩種藥物治療方案敏感性分析

2.4 不良反應(yīng)及退出失訪:Ⅰ組中出現(xiàn)1例夜間失眠，3例出現(xiàn)便稀，Ⅱ組中出現(xiàn)1例椎體外系樣反應(yīng)，2例便稀;除錐體外系樣反應(yīng)休息后自行緩解并且退出實(shí)驗(yàn)外，其余不良反應(yīng)癥狀均很輕微，未影響實(shí)驗(yàn)完成;所有試驗(yàn)對(duì)象血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能在治療前后均無明顯變化(包括錐體外系反應(yīng)患者)。兩組的不良反應(yīng)率經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

膽汁反流性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。臨床上大多數(shù)以胃鏡下2～3級(jí)反流、胃液膽汁酸濃度 (GC)＞58 mg/ml、胃液pH≥3.0、胃膽汁γ閃爍掃描及胃黏膜病理積分(RFI)＞9，一般具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即具有診斷價(jià)值［1］，其中胃膽汁γ閃爍掃描對(duì)診斷膽汁反流價(jià)值最高。

膽汁反流性的胃黏膜損傷是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，主要損害部位在胃竇部。反流膽汁中含有大量非結(jié)合膽汁酸和膽鹽，使胃黏膜表皮細(xì)胞造成損傷;膽汁中的膽鹽溶解胃黏膜上皮細(xì)胞的脂質(zhì)成分，削弱胃黏膜表面的黏液層，還在胃竇部刺激胃泌素釋放，增加胃酸分泌，加劇胃黏膜損害;另外膽汁中的卵磷脂和胰液中的磷脂酶A在十二指腸進(jìn)行混合時(shí)形成溶血性卵磷脂，可祛除黏膜表面的黏液，使胃黏膜屏障作用進(jìn)一步弱化;黏膜反復(fù)長(zhǎng)期的損害，可使黏膜發(fā)生糜爛、出血、潰瘍，甚至癌變。以上諸多因素需在胃竇－幽門－十二指腸功能紊亂的基礎(chǔ)上得以實(shí)現(xiàn)。

馬來酸曲美布汀對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，通過選擇性阻滯胃腸道平滑肌Ca2+、K+通道及調(diào)節(jié)乙酰膽堿的釋放來發(fā)揮臨床作用。鋁碳酸鎂為大分子網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，通過溶解覆在胃黏膜表面形成一層保護(hù)膜。伊托必利通過對(duì)多巴胺2受體和乙酰膽堿雙重拮抗作用來增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，另外還有中度止吐作用。

本研究表明，Ⅰ組與Ⅱ組對(duì)BRG均有較好的療效，但通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組的C/E比為2.41，Ⅱ組的C/E比為3.60;△C/△E來看，伊托必利聯(lián)合鋁碳酸鎂片組要多獲得1個(gè)單位效果，需多花費(fèi)85.97元;敏感度分析結(jié)果:Ⅰ組的C/E比為2.17，Ⅱ的C/E比為3.24;增量成本 －效果比(△C/△E)來看，Ⅱ組要多獲得1個(gè)單位效果，需比Ⅰ組多花費(fèi)86.05元，結(jié)果也證實(shí)了原結(jié)果的可靠性;此外，本研究?jī)山M中不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，并且經(jīng)χ2檢驗(yàn)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論相似［5～7］。

馬來酸曲美布汀聯(lián)合鋁碳酸鎂片組對(duì)BRG從臨床療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，優(yōu)于鹽酸伊托必利聯(lián)合鋁碳酸鎂片組，臨床值得推薦。

［1］ 曾錦章，張萬岱，張洪海，等.關(guān)于膽汁反流性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1997，14(5):287.

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Cost－effectiveness analysis on Trimebutine Maleate combined with hydrotalcid in treatment of bile reflux gas-

tritis

SUN Yong1，TANG Xue－ wen1，ZHAO Shang － lian2，et al(1.Department of Digestive，The People's Hospital of HanShan Coun-

ty，Hanshan 238100，China;2.Department of Oncology，The People's Hospital of Hanshan County，Hanshan 238100，China)

Objective To select the drugs which can treat bile－reflux gastritis to be safe、effective and economical.Method Ninetyfour patients with BRG who proved by gastroscopy and pathology were randomized divided into group I(Trimebutine Maleate combined with hydrotalcid;44 cases)and II(Itopride Hydrochloride combined with hydrotalcid;50 cases).Symptoms including abdominal pain、abdominal distension、gas、retrosternal pain or heartburn and nausea or vomiting were investigated about 4 weeks before and after treatment.Gastroscopy and blood test were also reexamined.Results Total effective rate of I group was about 89%，II group was 88%，adverse reaction rate in I and II group was not statistically significant(P ＞0.05).C/E ratio of I group was 2.41，C/E ratio of II group was 3.60;from △C/△E we can see，if II group wanted another 1 unit－ effect，85.97 Yuan should be paid.Sensitivity analysis results:C/E ratio of I group was 2.17，C/E ratio of II group was 3.24;from △C/△E we could see，if II group wanted another 1 unit－ effect，86.05 Yuan should be paid.The reliability of the primary results was confirmed.Conclusion Using Trimebutine Maleate combined with hydrotalcid to treat BRG has more efficacy and saving than Itopride Hydrochloride combined with hydrotalcid.This is worth to recommend in clinical.

Trimebutine Maleate;Hydrotalcid;Bile－reflux gastritis;Pharmacoeconomics

2012－05－18 編校:王麗娜/鄭英善］