羅國(guó)萬周 浩

(慈溪市人民醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

小兒氣管異物取出術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大,如何選擇一種安全滿意的麻醉方法對(duì)小兒的安全還是術(shù)者的操作都十分重要。近年來本院嘗試全憑吸入七氟醚麻醉下取小兒氣管及支氣管異物31例,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)本院2006～2011年氣管異物取出術(shù)患兒67例,年齡8個(gè)月～3歲,體質(zhì)量8～15 kg,ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)。術(shù)前除外對(duì)局麻藥及異丙酚過敏;明顯心血管疾病史、肺部器質(zhì)性病變以及肝腎疾病史;嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能不全和精神紊亂的小兒。按照麻醉方法不同分為兩組：七氟醚組(SEV組),31例,年齡(1.5±0.6)歲;咪唑安定一異丙酚組(M-P組),36例,年齡(1.6±0.6)歲。異物種類有花生米、米飯、果核、瓜籽、玉米、骨頭等。兩組患兒術(shù)前均有呼吸急促、吸氣困難、三凹征、發(fā)紺等不同程度的呼吸道梗阻癥狀,其中合并肺部感染5例,肺不張1例。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前30分鐘予阿托品0.01 mg/kg 肌肉注射。入室后建立靜脈通路,靜脈給予地塞米松5～10 mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、動(dòng)脈血氧飽和度。M-P組,麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧2～3 L/min,咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg緩慢靜脈注射,待患兒入睡,插入喉鏡挑起會(huì)厭,用1%丁卡因行喉部和氣管內(nèi)表面麻醉,待肌肉松弛后置入氣管鏡,鏡側(cè)連接麻醉機(jī)螺紋管吸氧。術(shù)中視患兒反應(yīng)情況,追加異丙酚首次劑量的1/2～1/3維持麻醉。SEV組面罩法吸人4%～6%七氟醚,氧流量3 L/min,部分患兒意識(shí)消失后建立靜脈通路,用1%丁卡因行喉部和氣管內(nèi)表面麻醉?；純簩?duì)置人喉鏡無反應(yīng),四肢松軟后置入氣管鏡開始手術(shù),置鏡后支氣管鏡側(cè)孔持續(xù)給予2～3 L/min 新鮮氣流量和2%～3%七氟醚,保持自主呼吸,取出異物后停止吸入七氟醚。術(shù)中SpO2＜90%持續(xù)20 秒或屏氣持續(xù)20 秒暫停手術(shù)操作,退出氣管鏡面罩加壓給氧,必要時(shí)行輔助通氣。異物取出后,清理口腔、氣管內(nèi)的分泌物和血液,檢查有無牙齒松動(dòng)脫落;舌后墜明顯者放置口咽通氣道,必要時(shí)氣管插管。術(shù)畢護(hù)送回復(fù)蘇室,面罩吸氧2L/min,直至患兒蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察氣管鏡置鏡滿意度(評(píng)分：滿意2、一般1、差0),有無嗆咳屏氣、肢動(dòng);記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至患兒哭叫、咳嗽反射恢復(fù)或睜眼);觀察記錄HR、SpO2,并記錄患兒術(shù)后有無嘔吐、呼吸抑制、煩躁、和喉痙攣等麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 專業(yè)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示,用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒均在不同麻醉下順利取出氣管及支氣管異物,手術(shù)歷時(shí)5～36分鐘不等。置鏡滿意度M-P組有1例置鏡時(shí)出現(xiàn)困難,SEV組沒有出現(xiàn)置鏡困難,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

2.2 誘導(dǎo)時(shí)間：SEV組(2.24±0.75)分鐘,M -P組(2.41±0.81)分鐘;手術(shù)時(shí)間：SEV組為(14.1±5.2)分鐘,M-P組為(13.5±5.9)分鐘;蘇醒時(shí)間：SEV組(3.42±1.57)分鐘,M-P組(4.71±1.76)分鐘,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 麻醉后恢復(fù)情況(±s)

表1 麻醉后恢復(fù)情況(±s)

與M-P組比較,*P＜0.05

2.3 呼吸循環(huán)變化兩組患兒術(shù)前一般生命指標(biāo)正常,未見明顯差異。兩組患兒術(shù)中HR 和SpO2的變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但兩組各有4例患兒置鏡后SpO2下降至85%,經(jīng)輔助通氣恢復(fù)。心率變化趨勢(shì)大致相同,麻醉誘導(dǎo)后心率均減慢,置鏡后心率相對(duì)加快,患兒麻醉誘導(dǎo)予面罩給氧后SpO2上升,置鏡后因硬質(zhì)支氣管鏡占用部分氣道等原因?qū)е耂pO2略下降,見表2。

表2 兩組患兒的呼吸循環(huán)功能比較(±s)

表2 兩組患兒的呼吸循環(huán)功能比較(±s)

與M-P組比較,P＞0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中置鏡后兩組間屏氣、肢動(dòng)發(fā)生率無明顯區(qū)別,術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、煩躁、喉痙攣等不良反應(yīng)總體發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無死亡病例,無明顯腦缺血缺氧性損害病例,術(shù)后均恢復(fù)良好出院,見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

氣管異物取出術(shù)對(duì)喉頭的刺激比較強(qiáng)烈,可引起嗆咳、屏氣、躁動(dòng)等加重缺氧,還會(huì)反射性引起心率減慢甚至心跳驟停。因此快速的麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中足夠的麻醉深度是小兒氣管異物取出成功的關(guān)鍵[1]。術(shù)中通氣與氧供良好、肌松效果好、盡量避免掙扎、嗆咳、屏氣、蘇醒迅速且術(shù)后并發(fā)癥少[2]。

七氟醚、異丙酚都是短效麻醉藥物,起效迅速,蘇醒快,麻醉深度易于掌握,符合小兒氣管異物取出術(shù)麻醉要求。七氟醚由于無刺激性氣味,小兒無拒吸、嗆咳,易為患兒所接受,對(duì)呼吸循環(huán)影響小,保留自主呼吸且有一定的肌松作用和鎮(zhèn)痛作用,利于氣管鏡置入。哭鬧患兒因?yàn)樵黾恿朔昼娡饬糠炊拐T導(dǎo)時(shí)間更為迅速。過去氟烷常被用于氣管異物取出術(shù),由于有抑制心肌收縮作用[3],現(xiàn)已棄用。而七氟醚對(duì)心肌有缺血保護(hù)作用,對(duì)心肌無明顯抑制[4];有研究認(rèn)為七氟醚還能減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[5],可有效避免嗆咳、屏氣、躁動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生,很少引起喉痙攣、支氣管痙攣,極大地提高了手術(shù)安全性。

本次觀察發(fā)現(xiàn),七氟醚組及咪唑安定一異丙酚組都能夠達(dá)到良好的麻醉深度及置鏡滿意度;SEV組蘇醒時(shí)間更短且蘇醒效果佳,與M-P組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在循環(huán)功能方面,兩組均沒有引起患兒心率劇烈波動(dòng),僅各有1例術(shù)中心率為60次/min,經(jīng)靜脈給予阿托品后升至正常。SEV組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更少,這可能由于七氟醚對(duì)小兒食管下段括約肌張力影響輕微,利于穩(wěn)定維持食管下段括約肌功能,表現(xiàn) 在麻醉中防止反流誤吸[6]。

本文結(jié)果顯示,七氟醚吸入麻醉用于小兒氣管異物取出術(shù),效果與咪唑安定一異丙酚靜脈全麻相仿,具有保留自主呼吸、誘導(dǎo)迅速、術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定、蘇醒期短暫平穩(wěn)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),也是此類手術(shù)安全可行的麻醉選擇。

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