龔海燕 王莉芬 高 纓 任立新 王琦婧

(杭州師范大學附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015)

妊娠期糖尿病(GDM)屬高危妊娠,在我國的發(fā)病率為3%～5%,并呈逐年上升的趨勢,對母兒均有較大的危害,因此對GDM 的綜合、系統(tǒng)治療越來越受到重視。本文關注于目前形勢下GDM 孕婦血糖控制對其新生兒的并發(fā)癥和行為評分的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年1月在本院妊娠糖尿病母親分娩的52例新生兒作為觀察組。該組所有母親在孕20～36周前在本院確診妊娠期糖尿病(GDM),診斷標準參見2007年中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[1]。觀察組新生兒根據(jù)其母親孕期的血糖控制情況分為觀察A組及觀察B組,A組(母親血糖控制良好)36例,其中男20例,女16例,胎齡(37.9±1.1)周,出生體質量(3543±502)g;B組(母親血糖控制不良)16例;其中男8例,女8例,胎齡(37.8±1.4)周,出生體質量(3547±553)g。在同期糖代謝正常孕婦所分娩的足月單胎新生兒中隨機選取40例作為正常對照組,其中男22例,女18例,胎齡(38.4±1.2)周,出生體質量(3421±446)g,均無糖尿病家族史、母親無妊娠合并癥或并發(fā)癥等。

母親血糖控制良好標準：孕婦血糖36周前控制的理想范圍為：空腹血糖在5.8mmol/L 以下,餐后2小時血糖在6.7mmol/L 以下,血糖控制不良標準為空腹血糖≥5.8mmol/L,餐后2小時血糖≥6.7mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 各組新生兒于生后2小時采足跟部末梢血測定血糖,采用葡萄糖氧化酶法測定新生兒血糖。并記錄各組新生兒的胎齡、出生體質量及新生兒并發(fā)癥(低血糖、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、呼吸窘迫等情況)。全血血糖＜2.2mmol/L 診斷為新生兒低血糖：血清膽紅素＞221μmol/L 納入新生兒高膽紅素血癥。

1.2.2 新生兒行為神經(jīng)測定 采用鮑秀蘭[2]的新生兒20項神經(jīng)行為評分法(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)。各組新生兒在生后7 天由經(jīng)過培訓的專門人員進行測評。NBNA 評分法測試內容包括：行為能力6項(對光和聲音習慣形成、對格格聲反應、對說話人臉反應、紅球反應、安慰)、被動肌張力4項(圍巾征、前臂彈回、胭窩角、下肢彈回)、主動肌張力4項(頭豎立、手握持、牽拉反應、支持反應)、原始反射3項(踏步或放置、擁抱和吸吮反射)、一般狀態(tài)3項(覺醒度、哭和活動度),共20項;每項評分有3個分度(0、1、2);滿分為40分,＜35分為異常。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件處理。所有計量數(shù)據(jù)以(±s)表示,兩組計量資料比較采用t 檢驗,率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組新生兒并發(fā)癥比較 低血糖發(fā)生率觀察B組顯著高于觀察A組和正常對照組(χ2值分別為6.55、4.62,P＜0.05);觀察A組與正常對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);巨大兒發(fā)生率觀察B組顯著高于正常對照組(χ2=5.30,P＜0.05);觀察高膽紅素血癥發(fā)生率3組之間比較,無顯著性差異(P＞0.05);呼吸窘迫的發(fā)生率兩組觀察組均明顯高于正常對照組(χ2值分別為5.13、19.43,P＜0.05),同時觀察B組的呼吸窘迫發(fā)生率又顯著高于觀察A組(χ2=9.44,P＜0.05),見表1。

表1 各組新生兒并發(fā)癥比較(%)

2.2 各組新生兒NBNA 評分的比較 觀察B組NABA 總分、行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射及一般狀態(tài)均顯著低于正常對照組和觀察A組(P＜0.05);觀察A組NABA 總分、行為能力、被動肌張力、原始反射及一般狀態(tài)與正常對照組比較無顯著性差異,但主動肌張力明顯低于正常對照組(P＜0.01),見表2。

表2 各組新生兒NBNA 評分的比較(±s)

表2 各組新生兒NBNA 評分的比較(±s)

與正常對照組比較☆P＞0.05;△P＞0.05;★P＞0.05;▲P＜0.01;○P＞0.05;●P＞0.05與正常對照組比較▼均P＜0.05;A、B 兩組觀察組比較均P＜0.01

3 討論

人的胚胎從一開始生長就完全處于母親血液所提供的代謝環(huán)境之中,因此高血糖可嚴重危及胎兒的預后。為了避免母親高血糖對胎兒的危害,對她們的血糖控制極為重要。有資料表明,孕婦以及新生兒的并發(fā)癥的發(fā)生率與孕婦妊娠糖尿病疾病的程度成正比。即妊娠患者的血糖越高,其新生兒及產婦的并發(fā)癥出現(xiàn)的概率更高[3]。本組病例也證實,母親在孕期血糖控制不良,其娩出的新生兒發(fā)生低血糖、呼吸窘迫以及巨大兒的幾率均明顯高于正常對照組和母親血糖控制良好組。分析原因有兩方面：(1)持續(xù)的高糖環(huán)境對胎兒的影響：發(fā)生高胰島素血癥,刺激胎兒生長發(fā)育導致巨大兒或畸形;刺激胰島B 細胞增生,胎兒離開母體后若不及時補充糖分,新生兒低血糖的發(fā)生率會增加;胎兒高血糖還會延遲肺成熟,生后易發(fā)生呼吸窘迫綜合征;(2)母親自身由于高血糖、高血脂等代謝紊亂,導致容易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、感染等,從而不得不提前終止妊娠,使得胎兒早產、難產、肺發(fā)育不成熟、神經(jīng)損傷、宮內感染等多發(fā),使新生兒出生時的并發(fā)癥增加。

同時,母親孕期糖代謝異常對新生兒神經(jīng)發(fā)育的影響也逐漸被人們認識[4-5]。新生兒20項神經(jīng)行為測定可早期發(fā)現(xiàn)新生兒輕微腦損傷。NBNA 評分越低,腦損害越嚴重,這一測評已廣泛用于各種原因引起的新生兒腦損傷的行為神經(jīng)異常[6-8]。陳麗瓊等[9]報道,妊娠期糖尿病對新生兒神經(jīng)行為的影響主要包括行為能力和主動肌張力兩個方面,提示GDM 的新生兒大腦皮層功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善。本組病例中,(1)觀察B組的NABA 總分及各項評分均明顯低于另兩組,提示存在早期的腦損傷,這類患兒由于母親孕期高血糖而導致在宮內處于高血糖狀態(tài),血粘度增高,血流緩慢,組織供氧不足引起慢性缺氧;高胰島素血癥使胎兒下丘腦腹側正中核的持久性發(fā)育不良;以及生后低血糖、顱內出血、缺氧、酸中毒等都會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙;(2)觀察A組的新生兒NABA 總分、行為能力、被動肌張力、原始反射及一般狀態(tài)與正常對照組比較無顯著性差異,提示宮內環(huán)境的改善、生后并發(fā)癥的減少,對新生兒腦發(fā)育尤其對大腦皮層功能的建立和完善有很大幫助;但主動肌張力評分仍明顯低于正常組,其中扣分最多的是頭堅立和支持反應兩項,提示目前行為能力偏弱,這可能與母親孕早期血糖過高,對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響有關,需進一步觀察隨訪。從整體評分來看,A組明顯優(yōu)于B組,可見新生兒的神經(jīng)行為受到母親GDM 的影響,GDM 孕婦良好的血糖控制可降低GDM 新生兒腦損傷。通過NBNA 可早期發(fā)現(xiàn)高危兒行為表現(xiàn)與正常嬰兒的不同,以便早期干預、治療。

因此,母親患有糖尿病對胎兒來說是一個極大的危險因素,不論是產科,還是兒科醫(yī)師都應該有足夠的重視,對孕婦應重視GDM 疾病知識和生活方式的宣教及血糖監(jiān)測、干預;對GDM 母親所生高危兒,隨訪監(jiān)測、及時治療,這對減少新生兒疾病、改善預后極為重要。

[1]中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案).中華圍產醫(yī)學雜志,2007,10(4)：283

[2]鮑秀蘭.新生兒行為能力和測查方法.實用診斷與治療雜志,2003,17(6)：441

[3]周小燕.高風險初產婦妊娠糖尿病篩查與干預對新生兒的影響.護士進修雜志,2011,26(16)：1460

[4]蔣琦,趙子充.妊娠期糖尿病母親所產新生兒行為神經(jīng)測定及其意義.浙江醫(yī)學,2009,31(12)：1732

[5]潘紅玫,王馥瑜,廖淑英,等.妊娠期糖尿病母親所生新生兒與神經(jīng)行為評定的關系.寧夏醫(yī)學雜志,2007,29(12)：1078

[6]王會民,張重梅,劉克宇,等.臍血IL-10、鉛水平與缺氧缺血性腦病新生兒行為神經(jīng)測定的關系.國際檢驗醫(yī)學雜志,2011,32(14)：1577

[7]李宏,趙倩,周細中,等.新生兒行為神經(jīng)測定對足月窒息兒預后的評價.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2008,7(10)：1041

[8]龍芳,陳運彬,王艷麗,等.新生兒行為神經(jīng)測定聯(lián)合兒心量表評價院外轉運早產兒的智能發(fā)育狀況.中國新生兒科雜志,2010,25(1)：20

[9] 陳麗瓊,沈劍.妊娠期糖尿病對新生兒神經(jīng)行為發(fā)育影響的Meta分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2012,24(2)：220