史偉

股骨粗隆間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。常見(jiàn)于65歲以上的老年人，女性多于男性。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過(guò)度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但?？梢痼y內(nèi)翻畸形，影響患肢功能。若不及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床，可引起深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，所以應(yīng)及時(shí)治療［1］。隨著生活水平的提高，患者對(duì)預(yù)后生活質(zhì)量有較高要求，各種內(nèi)固定器材被應(yīng)用到手術(shù)中，但是臨床對(duì)手術(shù)療法的療效仍有分歧?；仡櫺苑治鑫以翰捎脛?dòng)力髖螺釘與近端鎖定鋼板在老年股骨粗隆間骨折的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年2月至2012年8月在我院就診的老年股骨粗隆間骨折患者75例，其中男31例，女44例;年齡54～75歲，平均年齡(63±14)歲;受傷原因:跌倒傷36例，交通事故傷21例;墜落傷11例;其他7例;Evans分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型22例，Ⅴ型30例。受傷至就診時(shí)間(5．5±2．3)d。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)應(yīng)用的內(nèi)固定材料分為動(dòng)力髖螺釘組32例和近端鎖定鋼板組43例。動(dòng)力髖螺釘組:男13例，女19例;年齡54～73歲，平均年齡(62±12)例;受傷原因:跌倒傷15例，交通事故傷7例，墜落傷7例，其他3例;Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例。受傷至就診時(shí)間(5．1±2．2)d。近端鎖定鋼板組:男18例，女25例;年齡55～75歲，平均年齡(63±16)例;受傷原因:跌倒傷21例，交通事故傷14例，墜落傷4例，其他4例;Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型12例，Ⅴ型18例。受傷至就診時(shí)間(5．6±2．8)d。2組性別比、年齡、受傷原因、骨折分型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:2組入院后均行常規(guī)牽引，積極進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查和處理各種并發(fā)癥，均采用全麻或腰硬聯(lián)合。

1．2．2 動(dòng)力髖螺釘組:患者臀部墊高，髖外側(cè)縱行切口，暴露大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下1/3處鉆入1枚克氏針，攻絲、擴(kuò)孔后擰入螺釘，拔出導(dǎo)絲，安裝鋼板，依次擰入固定螺釘，最后擰入尾釘，行C型臂透視，觀察復(fù)位效果和螺釘位置，沖洗并關(guān)閉傷口，放入負(fù)壓引流管。術(shù)后抗感染、抗凝，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。

1．2．3 近端鎖定鋼板組:先牽引復(fù)位，行C型臂檢查復(fù)位滿意后，大轉(zhuǎn)子頂端2～3 cm處做外側(cè)切口，暴露骨折端，選擇合適近端鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)，導(dǎo)針確定位置與長(zhǎng)度，擰入鎖定螺釘。再行C型臂檢查骨折復(fù)位效果和螺釘位置，沖洗并關(guān)閉傷口，放入負(fù)壓引流管。術(shù)后抗感染、抗凝，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)優(yōu):骨折愈合良好，無(wú)髖內(nèi)翻或外旋畸形。行走無(wú)痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)。(2)良:骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻，患肢縮短2 cm以內(nèi)，行走無(wú)痛，需或不需手杖支持，功能接近正常。(3)可:介于良、差中間。(4)差:骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組觀察指標(biāo)比較 動(dòng)力髖螺釘組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與近端鎖定鋼板組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，2組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表12組觀察指標(biāo)比較±s

表12組觀察指標(biāo)比較±s

注:與動(dòng)力髖螺釘組比較，*P＜0．05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml) 骨折愈合時(shí)間(周)92±15 316±24 198±33 16．1±3．2近端鎖定鋼板組(n=43) 85±12 227±18* 131±27*動(dòng)力髖螺釘組(n=32)15．6 ±2．8

2．2 2組療效比較 2組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0．8416，P ＞0．05)，2 組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2．2895，P ＞0．05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組患者療效比較 例

2．3 2組并發(fā)癥比較 隨訪6個(gè)月，動(dòng)力髖螺釘組出線髖內(nèi)翻1例，拉力螺釘切出1例，但骨折最終愈合。近端鎖定鋼板組出現(xiàn)螺釘進(jìn)去髖關(guān)節(jié)1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0．7258，P ＞0．05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，患髖直接暴力外傷史。粗隆間骨折后表現(xiàn)與股骨頸相似，傷后局部疼痛、腫脹，患肢功能受限。其預(yù)后與患者是否合并其他內(nèi)科疾病，受傷有無(wú)合并其他系統(tǒng)損傷，骨折的類型，以及治療方案，有無(wú)繼發(fā)骨折并發(fā)癥相關(guān)。若患者平時(shí)身體健康，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，積極采取手術(shù)治療或適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，避免髖內(nèi)外翻，期間通過(guò)精心的護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)，有效控制并發(fā)癥，則一般預(yù)后良好，可以恢復(fù)受傷前的活動(dòng)度［3］。

近端鎖定鋼板，是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種(螺釘)角度固定裝置?？赏瑫r(shí)具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入［4］。任何能夠擰入角度固定(穩(wěn)定)的螺釘、栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是近端鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來(lái)實(shí)現(xiàn)連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運(yùn)和骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。與傳統(tǒng)鋼板的主要生物力學(xué)差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來(lái)完成鋼板對(duì)骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆;鋼板與骨皮質(zhì)間無(wú)加壓力，對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)骨膜的血運(yùn);在手術(shù)技術(shù)上可以滿足微創(chuàng)操作的要求，可以很好地保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，進(jìn)而不需要植骨操作;內(nèi)固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。

動(dòng)力髖螺釘由滑動(dòng)加壓螺釘發(fā)展而來(lái)，該釘具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動(dòng)和負(fù)重，后經(jīng)AO/ASIF系統(tǒng)改進(jìn)稱之為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。主要優(yōu)點(diǎn):螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定:套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物;保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合［5］。最大的缺點(diǎn)是抗旋能力較差。針對(duì)這種情況，特別是對(duì)不穩(wěn)定性粗隆間骨折，可從釘上方，經(jīng)大粗隆向頭頸部平行擰入1枚松質(zhì)骨螺釘，加強(qiáng)其抗旋轉(zhuǎn)能力;術(shù)后常規(guī)規(guī)穿丁字鞋。

兩種內(nèi)固定方法都有良好的治療效果，但在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中，動(dòng)力髖螺釘康旋能力差，此時(shí)能傾向于禁斷近端鎖定鋼板的治療。且后者價(jià)格相對(duì)較低，適合基層醫(yī)院使用，臨床工作中應(yīng)結(jié)合實(shí)際采用適當(dāng)?shù)姆椒ǎ?，7］。

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2 劉振字，劉長(zhǎng)貴，李強(qiáng)．PFN與DCs治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)研究．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，12:971-973．

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