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        老年消化道腫瘤患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究

        2013-11-07 02:29:56李立偉
        河北醫(yī)藥 2013年13期
        關(guān)鍵詞:精氨酸白蛋白營(yíng)養(yǎng)

        李立偉

        惡性腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下,尤其是高齡消化道腫瘤患者,更容易也更早出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,為了使患者能順利實(shí)行手術(shù),并且術(shù)后順利康復(fù),在圍手術(shù)期改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及增強(qiáng)免疫功能成為當(dāng)前需要重點(diǎn)解決的問題。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的出現(xiàn),使我們有了更好的解決辦法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為一門新興學(xué)科,越來(lái)越成為熱點(diǎn)課題,它對(duì)逆轉(zhuǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良及提高免疫功能的不可替代性在臨床實(shí)踐中的也越來(lái)越被廣大的臨床醫(yī)師所接受[1]。對(duì)老年消化道腫瘤患者在圍術(shù)期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,取得良好效果,報(bào)告如下。1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2011年6月至2012年8月在我院就診的圍術(shù)期老年消化道腫瘤患者44例,男26例,女18例;年齡65~76歲,平均年齡(71±6)歲;其中結(jié)腸癌20例,胃癌9例,賁門癌3例,食道癌12例?;颊唠S機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和對(duì)照組,每組22例。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組:男14例,女8例;年齡66~75歲,平均年齡(70±5)歲;其中結(jié)腸癌11例,胃癌5例,賁門癌1例,食道癌5例。對(duì)照組:男12例,女10例;年齡65~76歲,平均年齡(71±7)歲;其中結(jié)腸癌9例,胃癌4例,賁門癌2例,食道癌7例。2組患者性別比、年齡、疾病種類間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。

        1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥65歲;(2)患者病情經(jīng)病理學(xué)證實(shí);且達(dá)到根治效果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病、高血脂等代謝性疾病患者;(2)有嚴(yán)重肝腎功能障礙;(3)腫瘤晚期僅能行探查手術(shù)或合并腸梗阻和嚴(yán)重感染者。

        1.3 方法 對(duì)照組:患者術(shù)后采用常規(guī)流質(zhì)飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組:采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)(商品名瑞能,德國(guó) Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司生產(chǎn)),瑞能使用前搖勻,通過(guò)管飼或口服使用應(yīng)按照患者體重和營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算每日用量。(1)以瑞能為惟一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的患者:推薦劑量為20~30 ml·kg-1·d-1(36~39 kcal),平均劑量為1 500 ml(1 950 kcal)/d。(2)以瑞能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者根據(jù)患者需要推薦劑量為400~1 200 ml(520~1 460 kcal)/d管飼給藥時(shí)應(yīng)逐漸增加劑量第1天的速度約為20 ml/h以后逐日增加20 ml/h最大滴速為100 ml/h通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度。

        1.4 觀察指標(biāo) 于患者術(shù)后、術(shù)后14 d抽血檢測(cè)總蛋白、白蛋白、自然殺傷細(xì)胞(NK)、白介素-6(IL-6)。

        1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2組觀察指標(biāo)比較 2組治療前相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后總蛋白、白蛋白、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組治療后白蛋白、NK、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組白蛋白、NK、IL-6水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

        表12組觀察指標(biāo)比較n=22,±s

        表12組觀察指標(biāo)比較n=22,±s

        注:與治療前比較,*P <0.05;與對(duì)照組比較,#P <0.05

        組別 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)NK IL-6對(duì)照組治療前 64 ±6 36 ±4 20.0 ±2.1 4.0 ±0.2治療后 59 ±5* 30 ±5* 22.0 ±1.1 6.1 ±0.3*腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組治療前 63 ±5 35 ±3 22.2 ±2.0 4.1 ±0.3治療后 65±4 38±4*# 15.1±4.0*# 3.2±0.1*#

        2.2 不良反應(yīng) 2組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

        3 討論

        我國(guó)惡性腫瘤住院患者中,患有營(yíng)養(yǎng)不良的高達(dá)85%,因此臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為圍手術(shù)期的重要的治療方法。針對(duì)老年消化道惡性腫瘤患者,尤其是伴有梗阻的患者,常處于蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),且多伴有體重下降、食欲低下、貧血、乏力等不適癥狀,在早期營(yíng)養(yǎng)支持治療中多以腸外營(yíng)養(yǎng)為主,雖然腸外營(yíng)養(yǎng)可供應(yīng)患者做夠的熱量及營(yíng)養(yǎng)底物,減少蛋白質(zhì)的丟失,改善臨床愈后,但是單純腸外營(yíng)養(yǎng)不利于胃腸道功能正常維持,且不能從根本上改善患者的免疫狀功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),在手術(shù)及麻醉等應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂及高分解狀態(tài),患者難以耐受手術(shù)及麻醉的創(chuàng)傷,預(yù)防并發(fā)癥的能力下降,病死率升高。

        腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要組成:(1)精氨酸是免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中免疫調(diào)節(jié)的重要組成部分,對(duì)于正常人而言,它是非必須氨基酸,但在某些應(yīng)激狀態(tài)下,如:手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷等則是必須氨基酸,精氨酸可提高體內(nèi)的氮潴留,改善機(jī)體氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成[2],并起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用,它可以使胸腺增大,淋巴細(xì)胞增多,提高T細(xì)胞的敏感度,使CD4、CD4/CD8比值升高,增加NK細(xì)胞數(shù)量及活性,間接的提升了T細(xì)胞中介的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)作用,但有人認(rèn)為精氨酸是腫瘤生長(zhǎng)的“促進(jìn)因子”,但是更多學(xué)者認(rèn)為,精氨酸對(duì)強(qiáng)免疫原性的腫瘤起到抑制作用,對(duì)免疫原性弱的腫瘤有可能起到刺激作用,綜合來(lái)看,精氨酸可提高患者的免疫功能,降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性,促進(jìn)患者的恢復(fù)[3]。(2)谷氨酰胺:作為人體含量最豐富的游離氨基酸,它是人體最重要的氮來(lái)源物質(zhì),它做為腸黏膜的必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可明顯改善腸黏膜的功能狀態(tài)。臨床上不管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng),谷氨酰胺做為重要原材料,每天提供12~40 g/d,可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成,明顯改善負(fù)氮平衡狀態(tài)[4],但應(yīng)遵循的原則是從低濃度、小劑量開始、經(jīng)過(guò)3~5 d的適應(yīng)期,無(wú)明顯腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)后,再達(dá)到全量維持,尤其是高齡患者,身體各臟器機(jī)能均有所減退,更應(yīng)嚴(yán)格遵守。(3)膳食纖維:做為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的組成部分,它的作用不可替代,它做為不能被消化酶直接水解的碳水化合物,能夠刺激腸黏膜增殖,避免腸黏膜萎縮,增加糞便次數(shù)及預(yù)防便秘、腹瀉,腹部大手術(shù)后添加膳食纖維能明顯減少腸內(nèi)菌群失調(diào)和感染的發(fā)生率。(4)部分特殊型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中還含有W-3脂肪酸、脂肪乳劑、核糖核酸等物質(zhì),它們不但有增強(qiáng)免疫的功能,還能夠滿足不同類型患者的使用。

        本研究中,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與對(duì)照組治療前相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組由于采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可以供給患者充足的能量和必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組治療后白蛋白、NK、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而對(duì)照組只予以基本膳食,因此對(duì)照組治療后總蛋白、白蛋白、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組白蛋白、NK、IL-6水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善機(jī)體的免疫功能,促進(jìn)患者恢復(fù)。

        因此在圍手術(shù)期盡早給予患者免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療,可使患者的免疫功能增強(qiáng),改善全身狀況,提高對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)組織的修復(fù)和愈合,此外還能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間,改善患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間[5]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)濟(jì),簡(jiǎn)單,值得推廣應(yīng)用。

        1 黎介壽.我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的過(guò)去與未來(lái).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,9:7-9.

        2 陳杰,潘凱.精氨酸對(duì)胃腸道腫瘤治療的營(yíng)養(yǎng)免疫調(diào)理作用.中國(guó)醫(yī)師雜志,2005,7:731.

        3 蔡?hào)|聯(lián).1723例住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià).第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1993,11:462-463.

        4 蔣朱明,朱預(yù)主編.人工胃腸支持.第1版.北京:北京衛(wèi)生出版社,1993.257.

        5 吳河水.肝功能不良病人手術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)療效及安全性研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20:51.

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