韓映雪 馬麗欣 范思卉 祖麗娜 王麗君 李素貞 薦曉雪

卵巢囊腫、輸卵管妊娠、輸卵管積水是婦科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開(kāi)腹或者經(jīng)腹腔鏡。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，且需要昂貴的設(shè)備，不易在基層醫(yī)院普及。隨著陰式手術(shù)的普及，但有剖宮產(chǎn)史仍為陰式手術(shù)禁忌。選擇有剖宮產(chǎn)史的附件良性病變患者238例，探討有剖宮產(chǎn)史的附件良性病變經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、可行性及操作難點(diǎn)分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年9月至2013年2月在寧晉縣婦幼保健院住院有剖宮產(chǎn)史的附件良性病變患者238例，年齡26～47歲，患者一般情況良好，均無(wú)無(wú)下生殖道感染、無(wú)嚴(yán)重合并癥，能耐受手術(shù)和麻醉，附件腫物要求腫物表面光滑，活動(dòng)，直徑≤10 cm，腫瘤標(biāo)志物正常，無(wú)惡性腫瘤可疑。異位妊娠患者要求一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，估計(jì)出血量小于400 ml。根據(jù)患者意愿分為2組，有168例患者自愿選擇經(jīng)陰道施行保留子宮的陰式附件手術(shù)作為研究組，另外70例施行開(kāi)腹附件手術(shù)作為對(duì)照組。2組一般資料具有均衡性。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后管理 術(shù)前常規(guī)檢查盆腔B超，血尿常規(guī)，血生化，心電圖，胸片，排除手術(shù)禁忌證，陰道用碘伏消毒2 d，輸卵管妊娠除外。

1．3 手術(shù)方法 患者采用硬腰聯(lián)合麻醉成功后，以膀胱截石位仰臥于手術(shù)臺(tái)上常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，貼手術(shù)切口保護(hù)貼膜，導(dǎo)尿，可疑有子宮后方粘連的卵巢腫瘤和輸卵管積水患者腹腔穿刺注入亞甲藍(lán)鹽水60 ml后，取頭高臀低位，以1∶1 200腎上腺素鹽水注入陰道宮頸交接處黏膜下打水墊。電刀繞宮頸切開(kāi)陰道后穹窿頂端黏膜，鈍性分離陰道直腸間隙，看到隱隱藍(lán)色后小心打開(kāi)后腹膜，進(jìn)入腹腔［1］。再次行陰道腹部雙合診，確定附件腫物位置與子宮關(guān)系，有粘連者同時(shí)用手指輕輕分離并向后、向下推壓腫物。陰道拉鉤向前拉開(kāi)子宮，向后拉開(kāi)直腸，暴露腫物。剝除腫物，修復(fù)卵巢，如腫物較大，先用無(wú)菌橡膠手套或無(wú)菌保鮮膜放在陰道拉鉤上保護(hù)切口［2］，再于腫瘤囊壁上刺破一小孔，吸盡囊液，鉗夾囊壁，實(shí)性腫物則先分次楔形切除部分腫物，減小體積［3］，然后牽出再行腫物剝除或附件切除。棄除保鮮膜，切除物送冰凍，排除惡性腫瘤。輸卵管妊娠者在打開(kāi)后穹窿后，吸出腹腔積血，暴露陶氏腔，探查患側(cè)附件，找到病變輸卵管，根據(jù)具體情況行輸卵管部分切除或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)［4］。溫0．9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔。將陰道黏膜、后腹膜4層一起連續(xù)縫合，關(guān)閉后穹窿。保留尿管。必要時(shí)于后穹窿置雙腔尿管行腹腔引流。術(shù)后24 h拔除尿管和引流管。術(shù)后禁止盆浴和性生活2個(gè)月。開(kāi)腹手術(shù)采用常規(guī)手術(shù)方法。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后止痛藥應(yīng)用、術(shù)后病率及住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2．1 2組一般情況 陰式組患者均成功手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，卵巢囊腫最大直徑為9．5 cm。有1例術(shù)后2 d出現(xiàn)肛門(mén)墜脹及里急后重感，經(jīng)B超和陰道檢查發(fā)現(xiàn)后穹隆切口有一3 cm血腫，拆除縫線，檢查發(fā)現(xiàn)陰道與直腸反折腹膜間有一出血點(diǎn)，結(jié)扎縫合后，并用碘仿紗布填塞于后穹隆壓迫止血，24 h后取出，癥狀逐漸消失，4 d后出院。開(kāi)腹組有1例打開(kāi)腹膜致膀胱損傷，1例肥胖患者傷口脂肪液化，經(jīng)積極處理后痊愈。

2．2 2組手術(shù)情況比較 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，陰式組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)后止痛藥應(yīng)用及手術(shù)費(fèi)用陰式組明顯少于開(kāi)腹組(P ＜0．05)。見(jiàn)表 1。

表12組手術(shù)情況比較±s

表12組手術(shù)情況比較±s

注:與開(kāi)腹組比較，*P ＜0．05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中平均出血量(ml)排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)止痛藥應(yīng)用［例(%)］手術(shù)費(fèi)用(元)陰式組(n=168)41．1±9．5 78±21 26±8* 3．1±0．4* 0* 2 358±342*開(kāi)腹組(n=70) 43．2 ±0．5 86 ±31 32 ±7 6．3 ±1．3 13(18．6)2 986±425

3 討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)多采用恥骨聯(lián)合上橫切口，采用原手術(shù)切口行附件手術(shù)不利于探查，如冰凍為惡性則難以繼續(xù)手術(shù)，且經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)入腹腔不但操作困難，且增加了副損傷發(fā)病率。陰式手術(shù)避免了以上缺點(diǎn)，且無(wú)需開(kāi)腹，創(chuàng)傷小，疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低、不使用能量器械利于卵巢功能的保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)［4］。而且，不需要全麻、不使用昂貴的醫(yī)療設(shè)備適合在各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用。

3．2 有剖宮產(chǎn)史陰式附件手術(shù)的可行性 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)經(jīng)腹部切口進(jìn)入腹腔，在子宮前壁體段或下段切開(kāi)宮壁取出胎兒，子宮后方不受干擾，一般不會(huì)發(fā)生粘連，因此經(jīng)后穹窿切口比腹部切口更安全、更方便。(2)輸卵管當(dāng)輸卵管和卵巢發(fā)生腫塊時(shí)，由于重力作用，常常下移至子宮后方的直腸陷凹，行陰式手術(shù)時(shí)，切開(kāi)后穹窿，很容易找到腫物，即使附件與子宮后壁有粘連，由于經(jīng)后穹窿至附件及子宮后方較經(jīng)腹更接近病變，可直視下分離粘連。輸卵管妊娠時(shí)，打開(kāi)后穹窿后，盆腔積血直接流出，較開(kāi)腹手術(shù)更易清理，病變輸卵管也往往隨積血下移至子宮后下方，很容易暴露施術(shù)［4］。

有剖宮產(chǎn)史陰式附件手術(shù)雖然是安全可行的，但一定嚴(yán)格選擇病例，排除惡性腫瘤，術(shù)前認(rèn)真行婦科雙合診及三合診檢查，腫物位于子宮后下方、且陰道內(nèi)的手指能觸及腫物，并有一定活動(dòng)度，可放心選擇此手術(shù)。如腫物位于子宮上方，甚至接近盆壁，固定，或前次剖宮產(chǎn)為子宮體段切口，子宮與腹壁緊密相連，且高高吊起，以開(kāi)腹手術(shù)為宜。輸卵管妊娠患者如果內(nèi)出血量大，生命體征不穩(wěn)定，也禁用此術(shù)式。

1 楊雯，宋磊，李立安，等．陰式附件手術(shù)與腹腔鏡附件手術(shù)臨床對(duì)照分析．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17:286-288．

2 任燕群，張穎．小塑料袋在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6:630．

3 張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等．開(kāi)腹與微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)臨床結(jié)局分析．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:278-281．

4 韓映雪，馮素霞，郭欣娜，等．輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)臨床分析．河北醫(yī)藥，2011，33:1840-1841．