張愛民 李靖華 李日恒

混合痔的治療方法手段較多，有傳統(tǒng)的外剝內扎術、硬化注射術等，隨著痔病理論的發(fā)展及醫(yī)療器械的引入，由意大利學者Longo在1998年首先報道的痔上黏膜環(huán)切釘合術(stapled hemorrhoidectomy，PPH)，是一種治療混合痔療效確切的技術。在其基礎上我們做了改良。本文將改良PPH術與傳統(tǒng)痔切除術臨床療效對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年1月內痔或以內痔為重的混合痔符合痔切除標準的患者168例，男96例，女72例;年齡33～64歲，平均42歲。隨機分為傳統(tǒng)痔外剝內扎組119例作為對照組，改良PPH組49例作為觀察組，2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 術前準備 (1)術前檢查，胸部X線片、心電圖、腸鏡，血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時間、乙丙肝、梅毒艾滋等化驗檢查。(2)手術前1 d進半流質飲食，常規(guī)備皮，術前8 h禁食，6 h禁飲。(3)術前1 d口服腸道抗菌素。(4)術前日口服復方聚乙二醇電解質散，術晨清潔灌腸。

1．3 手術方法 對照組采用外剝內扎術常規(guī)操作進行治療;觀察組采用吻合器PPH治療。全部采用硬膜外麻醉后，患者取截石位，會陰部皮膚和直腸腔常規(guī)碘伏消毒，鋪巾。用擴肛器的內芯擴肛，用無創(chuàng)傷鉗在5、7、11點夾住肛管環(huán)，輕輕外牽。將透明環(huán)形肛管擴張器插入肛管，確認擴肛器的前緣在齒線水平上方2 cm，不用肛鏡縫扎器，在齒狀線上約3 cm用2-0帶針可吸收縫線進行荷包縫合直腸黏膜下層1圈，一般僅需2～4針。對脫垂嚴重的，荷包位置可適當向下，將部分脫垂嚴重的痔核上部包括在內?？p合達黏膜下層且避免進入肌層，旋開吻合器至最大位置入痔吻合器，將底釘座置入荷包線上，收緊預置荷包線，結扎荷包線于吻合器中心杠上，并將結扎線分別從吻合器側孔拉出，拉緊荷包線的同時旋緊吻合器至機身后的刻度安全域的底端，打開保險用配套的引線器將縫線和牽引線分別從吻合器的2個側孔引出，荷包線用止血鉗夾緊，適當用力牽拉荷包線和牽引線，同時收緊吻合器，并擊發(fā)吻合器，保持其在關閉狀態(tài)約 20 s，可起到壓迫止血作用，旋開吻合器180°，輕輕取出，取出后需檢查切除的一圈黏膜是否完整。檢查吻合口，如有出血用3-0可吸收線縫合止血，置入太寧栓消炎止痛，肛門采用止血紗及凡士林紗條引流，外用無菌敷料及膠布固定。

1．4 術后疼痛標準 參照1992年全國第七次肛腸學術會議制定的診斷標準。0級:無疼痛(－);1級:輕微疼痛(+)，疼痛可忍，無需服止痛藥物;2級:明顯疼痛(++)，需服用止痛藥物方可緩解;3級:劇烈疼痛(+++)，需肌內注射阿片肽類鎮(zhèn)痛劑方可緩解。

1．5 療效標準 痊愈:癥狀或體征全部消失。顯效:癥狀或體征基本消失。

1．6 術后常規(guī)處理 術后當天靜臥休息，術后6 h可進流質飲食，術后48 h控制大便，靜脈滴注給予抗生素治療，便后常規(guī)換藥。術后1個月為觀察終點。

2 結果

2．1 2組患者術中出血量、手術時間比較 觀察組術中出血量和手術時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表12組患者術中出血量、手術時間比較±s

表12組患者術中出血量、手術時間比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

組別 術中出血量(ml) 手術時間(min)42 ±5 31．2 ±2．5觀察組(n=49) 13±4* 12．3±2．3對照組(n=119)*

2．2 2組患者術后并發(fā)癥情況比較 觀察組的肛門腫脹、切口滲血、尿潴留和術后疼痛都明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01)。見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2．3 2組患者療效比較 觀察組痊愈率明顯高于對照組，觀察組1年后復發(fā)或再發(fā)率明顯低于對照組(P＜0．05)。見表3。

表3 2組患者療效比較 例(%)

3 討論

1975年Thomson［1］提出痔的發(fā)生肛墊學說，奠定了痔的現(xiàn)代概念基礎。痔由肛墊病理生理性下移而成，肛墊本是人體的正常解剖結構，是高度特化的血管性襯墊，內含血管、平滑肌和彈力結締組織，在協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合以及精細控便等方面起著重要的作用。故痔的治療應該抓住其出血和脫垂兩大癥狀的改善為目標，而非將肛墊切除，從而避免了對肛門功能的損傷，PPH在這一點上具有明顯優(yōu)勢，完整地保留了肛墊組織?；谶@樣的理論，采用PPH治療內痔或混合痔。PPH是環(huán)形切除一段直腸黏膜，從而達到向上提升松弛脫垂的直腸和肛管斷流的作用。PPH手術操作的完成與荷包縫合的高度、深度、荷包縫合的種類密切相關。

首先，荷包縫合的高度關系到術后痔的恢復，縫合過高，對肛墊的向上牽拉和懸吊作用減弱，手術效果差，過低，術中吻合口部位出血較多，術后大便次數(shù)增多，肛門不適感明顯。岳朝馳等［2］認為將荷包位置下移，通過下移吻合口平面的方法應用吻合器切除部分肛墊，有效的上提了脫出的痔體，并且未發(fā)生因破壞肛墊組織預期的術中、術后大出血和術后感覺障礙性肛門失禁。相反，切除部分病理性肛墊后，使患者有更強的便意，更利于肛門自制。廖健南等［3］認為荷包縫合在齒線上3～4 cm處為宜，吻合后吻合口在齒線上1～2 cm，既可達到理想的肛墊提吊又減少術中吻合口出血和肛門不適。何劍平等［4］認為在荷包縫合方面，根據(jù)痔的大小、分布等不同情況，作出相應處理。若某個痔核大，則縫荷包稍低些，反之則高些。本研究是用擴肛器的內芯擴肛，用無創(chuàng)傷鉗在5、7、11點夾住肛管環(huán)，輕輕外牽。將透明環(huán)形肛管擴張器插入肛管，確認擴肛器的前緣在齒線水平上方2 cm，便于縫合，在透明環(huán)上方1 cm，用2-0可吸收線，一般2～4針即可完成荷包縫合，避免了應用縫合器需多次旋轉縫合器的情況。

其次是荷包的深度，傅傳剛等［5］報道單荷包切除直腸黏膜環(huán)平均寬度在1．5 cm左右，小于理論寬度，對肛墊的提升作用有限。對于4期重度痔，可采取雙荷包縫合，其黏膜的切除寬度可由兩荷包間的距離控制，可以達到有效的切除寬度及術后肛緣回縮效果，對重度脫垂痔的治療效果良好。廖健南等［3］認為縫線的深度盡量深，黏膜懸吊效果更好;牽拉進入組織較多，止血效果好。本研究采用縫于黏膜下層，便于切除更多的直腸黏膜，上提肛墊的效果更好。打在針桿上的線結不可過松，但也不能過緊，保證結扎線結可在針桿上上下滑動，也有利于切除更多的直腸黏膜。

再次是荷包縫合的種類，柯長青等［6］曾報道因雙荷包縫合組織過寬，＞1．5 cm，造成牽拉組織進入釘倉不均勻，導致吻合口撕裂或釘合不全。本研究選用2-0的可吸收線行單荷包縫合，對于僅解決痔病而言行單荷包縫合已足夠。雙荷包縫合組織必要性不大。增加了操作難度，取得的效果卻不明顯。且有可能發(fā)生部分雙荷包間黏膜會卡于吻合口內，導致吻合口愈合不良，或釘合黏膜過厚，導致鈦釘回扣不良，吻合口出血的風險。故應視痔核脫垂程度調整縫合高低至關重要。辛學知等［7］采用波浪式荷包縫合法治療不對稱性混合痔。許武芳等［8］用四點牽引PPH結合痔切除術，認為既解決了脫垂痔核(肛墊)懸吊的問題，又解除了術后肛門狹窄等頑固性并發(fā)癥之顧慮。唐世佳等［9］采用Z字形單荷包折疊縫合，于痔脫垂重或直腸前突側行垂直進針Z字形折疊縫合，使該部分黏膜及黏膜下組織折疊，以便重度多切，輕處少切，達到更理想的懸吊及提升肛墊效果。

國內有學者認為PPH術近期療效滿意，但其遠期療效尚待確定［10］。隨訪超過6個月時，PPH有更高的復發(fā)率［11］。王杉等［12］則認為PPH術的遠期療效取決于肛墊是否再次脫出，而再次脫出取決于肛墊的固定效果，PPH術后形成的瘢痕會在肛管直腸環(huán)上固定黏膜。本研究證實改良PPH術在治療痔病較傳統(tǒng)外剝內扎手術有明顯的優(yōu)勢。通過方法上的一點改進，明顯縮短了手術時間，減少術中出血，術中血腫發(fā)生明顯減少，進一步簡化了手術，術后其他并發(fā)癥及術后復發(fā)也明顯低于傳統(tǒng)手術。該方法更有利于初學者對PPH術式的掌握。

1 Thomson WHF．The natural of hemorrhoids．Br J Surg，1975，62:542-552．

2 岳朝馳，楊向東．兩種不同荷包縫合高度的PPH術治療混合痔的臨床療效觀察，結直腸肛門外科，2011，17:260-261．

3 廖健南，邱磊，謝沛標，等．PPH手術荷包縫合技術的臨床探討(附183 例報告)．結直腸肛門外科，2008，14:170-172．

4 何劍平，張錫滔，占東，等．改良PPH術與外剝內扎術治療環(huán)狀混合痔療效觀察．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21:45-48．

5 傅傳剛，張衛(wèi)，王漢濤，等．吻合器環(huán)形痔切除術．中國實用外科雜志，2001，21:653-655．

6 柯長青，尤石?。甈PH手術操作技術淺析．結直腸肛門外科，2006，12:181-182．

7 辛學知，王志民，丁克，等．波浪式荷包縫合法在PPH治療不對稱性混合痔中的應用．中國現(xiàn)代手術學雜志，2003，12:251-254．

8 許武芳，鄭偉琴．“四點牽引”PPH術加外痔切除治療重度混合痔的臨床觀察(附88例報告)．結直腸肛門外科2011，17:249-250．

9 唐世佳，嚴建，武明勝，等．“Z”形折疊單荷包縫合在PPH術中的使用價值．中國實用醫(yī)藥，2008，3:84．

10 張有生，李春雨為主編．實用肛腸外科學．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社2009:85-87．

11 Pasha JN，Austin GA，Keith RN，et al．Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy:systematic review of randomized，controlled trials．Dis Colon Rectum，2004，47:1837-1845．

12 王杉主編．痔的外科治療．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．95-101．