梁海峰 楊明 韓凌 高亢 陳萍 李曉紅 馬錚

血小板活化和炎性反應貫穿于急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)生發(fā)展的整個過程，構成其發(fā)病的主要機制。ACS患者斑塊的破裂與不穩(wěn)定性與炎性反應直接相關［1］。有研究顯示，炎性反應與血小板活性之間存在一定的聯(lián)系，炎性因子可以刺激前列腺素合成TXA2，促進血小板活化和聚集［2］。ⅡbⅢa受體拮抗劑替羅非班通過阻斷GPⅡbⅢa受體與vwF因子或纖維蛋白原α鏈上的RGD序列的結合，阻斷血小板聚集的最終通路，是強效的血小板抑制劑。本研究以合并不同炎性反應水平的ACS患者為對象，觀察替羅非班對炎性因子和臨床預后的影響，探索其抗血小板外的作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年10月至2012年6月我院收治的ACS患者，包括:不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)。ACS患者根據(jù)是否合并全身炎性反應綜合征(SIRS)分為SIRS組(A組)，對照組(B組)。2組患者再隨機分為SIRS替羅非班組(A1組)，SIRS非替羅非班組(A2組);對照替羅非班組(B1組)，對照非替羅非班組(B2組)。4組患者在年齡、性別比、相關疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。B1、B2組UAP患者比例高于A1、A2組(P ＜0．05)。見表1。

表1 4組臨床資料比較

1．2 入選與排除標準

1．2．1 入選標準:參照中華醫(yī)學會心血管病分會不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死的診斷標準及ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死的指南［3］，符合ACS診斷標準，行介入治療并簽署知情同意書患者。

1．2．2 排除標準:①年齡小于20歲或大于80歲;②血小板計數(shù)＜100×109/L或＞300×109/L;③應用華法令治療;④消化性潰瘍患者;⑤1年內(nèi)腦卒中史;⑥收縮壓持續(xù)＞180 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，舒張壓持續(xù) ＞110 mm Hg。

1．3 SIRS診斷標準 根據(jù)ACCP/SCCM1991年芝加哥 SIRS診斷標準:(1)體溫 ＞38℃ 或 ＜36℃;(2)呼吸頻率 ＞20次/min，或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜32 mm Hg;(3)外周血白細胞＞12×109/L或＜4．0×109/L或幼稚桿狀細胞＞10%;(4)心率＞90次/min;符合SIRS標準2項及以上為SIRS。

1．4 治療方法 4組患者均給予標準的冠心病二級預防及PCI治療。A1、B1組:阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班;A2、B2組:阿司匹林+氯吡格雷。A1、B1組患者在導絲通過病變后即刻給予替羅非班 10 μg·kg－1·min－1冠脈內(nèi)注射，并以0．15 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵點 48 h。

1．5 檢測指標 分別于給藥前及給藥后2 d(24～48 h)，留取標本測定 mPAR(ADP 誘導)、hs-CRP、sCD40L、MMP-9，所有患者隨訪30 d，了解臨床終點事件發(fā)生情況。

1．5．1 mPAR 測定:采用含 3．18%枸櫞酸鈉 0．3 ml的真空采血管肘靜脈取血2．7 ml(1∶9抗凝)輕柔混勻;1 000 r/min離心10 min，提取富血小板血漿，剩余血液再以3 000 r/min離心30 min取出上層貧血小板血漿;貧血小板血漿血小板計數(shù)為(10～20)×109/L，用貧血小板血漿調(diào)整富血小板血漿至(200～300)×109/L;將富血小板血漿及貧血小板血漿各200 μl分別加入到2支比濁管內(nèi)，應用SC-2000四通道全血小板聚集儀將富血小板血漿及貧血小板血漿的透光度調(diào)節(jié)為90和10;在富血小板血漿中加攪拌棒，比濁管置37℃溫育3 min;攪拌10～20 s后，將 1/10體積腺苷二磷酸(ADP，終濃度為10 μmol/L)誘導劑加入貧血小板血漿中(ADP由CAYMAN公司提供)，記錄聚集時間不少于3 min，采用比濁法測定。

1．5．2 Hs-CRP測定:采用超敏乳膠增強散射比濁法經(jīng)全自動生化分析儀測定。

1．5．3 MMP-9、sCD40L 測定:采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。

1．6 觀察終點 下述指標作為出現(xiàn)臨床事件:(1)血小板及出血:①血小板減少［標準:應用替羅非班24 h內(nèi)，血小板計數(shù)＜100×109/L或下降≥25%;血小板計數(shù)(50～100)×109/L為輕度，＜50×109/L為重度］;②出血［TIMI輕度及以上出血;標準:(A)TIMI重度出血:血紅蛋白下降＞50 g/L或紅細胞壓積下降＞0．15;顱內(nèi)出血;心包填塞;(B)TIMI輕度出血:已知部位出血:30 g/L＜血紅蛋白下降＜50 g/L或紅細胞壓積下降＞0．1;未知部位出血:40 g/L＜血紅蛋白下降＜50 g/L或0．12＜紅細胞壓積下降＜0．15;不知出血部位;自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血、血紅蛋白下降＜30 g/L;(C)無顯著意義出血并發(fā)癥:未達到上述標準的出血并發(fā)癥］;(2)急性或亞急性支架內(nèi)血栓;(3)新發(fā)心肌梗死;(4)全因死亡;(5)再發(fā)心肌缺血需要再次入院及需經(jīng)介入或手術干預者。

1．7統(tǒng)計學分析應用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，計量資料進行方差齊性檢驗。組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時間點比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 4組患者mPAR比較 術前，A1、A2組患者mPAR均明顯高于B1、B2組(P ＜0．01)。術后2 d，A2組患者mPAR較術前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);其余3組患者mPAR較術前降低(P ＜0．01)。術后2 d，A1組患者mPAR明顯低于A2組(P ＜0．01)，B1組血小板聚集率低于B2組(P ＜0．01)，術后，A1、B1組間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表24組患者mPAR比較%，±s

表24組患者mPAR比較%，±s

注:與術前比較，*P ＜0．01;與A1組比較，#P ＜0．01;與 A2組比較，△P ＜0．01;與 B1 組比較，☆P ＜0．01

2 d A1組(n=64) 50±14 10±5組別 術前 術后*A2組(n=64) 48±14 45±13#B1組(n=110) 39±9# 10±4*B2組(n=110) 38±9△ 35±9＊△☆

2．2 4組患者hs-CRP比較 術前，A1、A2組患者hs-CRP高于B1、B2組(P ＜0．01)。術后2 d，4組患者 hs-CRP均較術前降低(P ＜0．05或 ＜0．01)，A1組患者低于 A2 組(P ＜0．05)。見表3。

表34組患者hs-CRP比較ng/ml，±s

表34組患者hs-CRP比較ng/ml，±s

注:與術前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 A1 組比較，△P ＜0．05，☆P ＜0．01;與 A2 組比較，▲P ＜0．01

組別 術前(ng/ml) 術后2 d(ng/ml)A1 組(n=64) 8．7 ±3．2 3．6 ±1．9#A2 組(n=64) 7．7 ±2．8 5．9 ±3．8＊△B1 組(n=110) 3．6 ±2．3☆ 2．5 ±1．0#☆B2 組(n=110) 3．3 ±2．7▲ 2．8 ±1．5#▲

2．3 4組患者sCD40L比較 術前，A1、A2組患者 sCD40L高于 B1、B2組(P ＜0．01)。術后 2 d，A1、B1 組患者 sCD40L 均較術前降低(P ＜0．05)。術后 2 d，A1組患者低于 A2組(P ＜ 0．01)，B1組低于 B2組(P ＜0．05)。見表4。

表44組患者sCD40L比較ng/ml，±s

表44組患者sCD40L比較ng/ml，±s

注:與術前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 A1 組比較，△P ＜0．01;與 A2 組比較，☆P ＜0．01;與 B1 組比較，▲P ＜0．05

2 d A1 組(n=64) 9．6 ±5．1 7．4 ±4．0組別 術前 術后#A2 組(n=64) 9．4 ±4．4 9．0 ±4．0△B1 組(n=110) 5．1 ±2．8 △ 4．3 ±2．7＊△B2 組(n=110) 5．0 ±2．6☆ 5．2 ±2．5☆▲

2．4 4組患者MMP-9比較 術前，A1、A2組患者MMP-9高于B1、B2組(P ＜0．01)。術后2 d，A1組患者 MMP-9水平較術前降低(P ＜0．01)，B2組術后較術前升高(P ＜0．05)。術后2 d，A1組患者低于A2組(P ＜0．01)。見表5。

表54組患者MMP-9的比較ng/ml，±s

表54組患者MMP-9的比較ng/ml，±s

注:與術前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 A1 組比較，△P ＜0．01;與 A2 組比較，☆P ＜0．01

2 d A1組(n=64) 12±5 10±4組別 術前 術后#A2組(n=64) 12±6 12±5△B1組(n=110) 9±4△ 8±4△B2組(n=110) 9±5☆ 9±4＊☆

2．5 4組患者臨床終點事件比較 術后30 d，A2組缺血事件的發(fā)生率高于 A1、B1、B2組(P ＜0．05)。A1、A2組出血事件的發(fā)生率高于B1、B2組(P ＜0．05)。因數(shù)量較少，4組患者全因死亡率不適合統(tǒng)計分析。見表6。

表6 4組患者臨床終點事件比較 例(%)

3 討論

炎性反應和急性血栓形成在ACS的發(fā)病、演變過程中扮演了重要的角色［4，5］。長期以來，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板治療被認為是ACS患者抗血小板治療的金標準［6］。然而，在雙重抗血小板治療下仍有近20%接受PCI的患者會發(fā)生再發(fā)缺血或血栓事件［7］。如何識別這些高危人群，進行合理的抗炎和抗血小板治療是問題的關鍵。

SIRS是1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議上提出的一個危重癥醫(yī)學概念［8］，其本質是機體對原發(fā)打擊因素做出的過度炎性反應［9，10］。本研究中，四組患者冠心病類型比較顯示，非SIRS組，UAP占有較高比例，而NSTEMI及STEMI所占比例較低，這一結果提示，病情嚴重的患者炎性反應明顯。同時與對照組相比，合并SIRS的ACS的患者中有相當部分患者mPAR處于較高水平。因此，對于這些患者，有必要給予更強的抗血小板治療。新型抗血小板藥物替羅非班屬于非肽類ⅡbⅢa受體拮抗劑，它通過阻斷GPⅡbⅢa受體與vwF因子或纖維蛋白原α鏈上的RGD序列的結合，競爭性抑制急性血栓的形成，從而阻斷血小板聚集的最終共同通路［11，12］，有著強大的抗血小板作用。一些重要試驗研究(RESTORE、PRISM-PLUS)結果顯示，替羅非班可以有效的減少ACS患者 PCI術后缺血事件的發(fā)生［13，14］。研究顯示，替羅非班除強大的抗血小板作用外，還可以降低患者體內(nèi)hs-CRP的水平［15］。本研究中，PCI術后2d，A1組hs-CRP明顯低于A2組，有統(tǒng)計學意義;B1組hs-CRP低于B2組，但無統(tǒng)計學意義，提示隨著患者體內(nèi)炎性反應水平的增強，替羅非班降低hs-CRP的作用也較為明顯。

可降解細胞外基質的MMPs在心血管重塑中扮演著非常重要的角色［16，17］。Luttun 等［18］研究發(fā)現(xiàn) MMP-9 對動脈粥樣硬化形成、斑塊破裂具有促進作用。組織病理學分析也證明了在易損斑塊中MMPs是增加的［19］，MMPs與動脈粥樣硬化斑塊的破裂和由此導致的冠心病急性缺血事件的發(fā)生有關。本研究顯示，術前，合并SIRS的ACS患者MMPs-9水平明顯高于對照組，提示炎性反應與冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定存在內(nèi)在的聯(lián)系。術后2 d，A1組患者MMP-9水平較術前降低，提示替羅非班在一定程度上可以降低MMP-9的水平，這可能與血小板促進MMP-9分泌有關［20］。本研究中，B2組術后MMP-9較術前升高。這一結果與PCI過程中，球囊的擴張和冠脈支架的置入導致斑塊進一步破裂，激活 MMP-9升高有關，與 Higo等［21，22］報道一致。

近年來，人們逐漸認識到血小板也是一種炎性細胞，活化的血小板可以分泌大量的炎癥介質，其中最重要的是sCD40L。它是導致ACS血栓形成的炎性介質［23］。當血小板受到較高的切應力時，CD40就從內(nèi)部轉移到血小板表面。血液中95%以上的sCD40L由激活的血小板產(chǎn)生［24］。從本研究中我們可以看到，合并SIRS的ACS患者mPAR與sCD40L同時升高。血小板源sCD40L的產(chǎn)生和它的血栓形成有關活動也被最終的與血小板GPIIB/IIIA聯(lián)系起來。血小板聚集導致GPⅡbⅢa受體介導的由外向內(nèi)的信號通路活化，引起的促炎癥物質如TGF-β、CD62p釋放，導致血管炎癥。替羅非班對GPⅡbⅢa受體的抑制，阻止了可溶性sCD40L從激活的血小板脫落，從而阻斷信號通路活化，抑制炎性反應的發(fā)生［25］。此外，sCD40L使基質金屬蛋自酶(MMPS)活性增強，降解細胞外基質，從而引起粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定［26］。因此，sCD40L水平明顯增高與冠脈不良事件的發(fā)生相關［27］。筆者認為，從SIRS理論角度講，替羅非班降低ACS患者體內(nèi)炎性反應的部分作用可能通過抗血小板后改善ACS患者的缺血打擊而實現(xiàn)。這一作用在高度炎性反應的危重缺血患者身上表現(xiàn)的更加明顯。對4組患者隨訪結果顯示，合并SIRS的ACS患者出血不良事件的發(fā)生率明顯高于對照組，特別值得一提的是，在合并SIRS的ACS患者中，血小板水平普遍低于不合并SIRS的患者，這可能與SIRS導致患者血小板功能高度激活從而引起血小板耗竭有一定的關系，不能完全歸因于替羅非班的不良反應。而在出血患者中，消化道出血占有較高的比例，而在合并SIRS的患者組內(nèi)，替羅非班的應用并沒有增加出血風險。在臨床工作中對于這部分患者應該在改善缺血，抑制炎性反應的同時加強出血的預防治療。PCI圍手術期給予替羅非班治療后30 d隨訪顯示，對于合并SIRS的患者，替羅非班可以明顯降低30 d缺血事件的發(fā)生率，而對于未合并SIRS患者，替羅非班未帶來明顯獲益。所以合并SIRS的ACS患者更容易從替羅非班的應用中獲益。因倫理問題，他汀類藥物的同時應用在一定程度上影響了本研究結果的直觀性。盡管如此，本研究為我們今后替羅非班的個體化應用提供了試驗依據(jù)。替羅非班抑制炎性反應的機制和抗血小板作用共同構成了其改善急性冠脈綜合征患者預后的基礎。

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