郭建麗，張 媛 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院消化科，湖北 荊州 434020)

責(zé)任護(hù)士評(píng)估執(zhí)行本在消化內(nèi)科的應(yīng)用

郭建麗，張 媛 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院消化科，湖北 荊州 434020)

介紹了消化內(nèi)科責(zé)任護(hù)士評(píng)估執(zhí)行本的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及使用方法，通過(guò)培訓(xùn)、引導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用，并不斷檢查、改進(jìn)，幫助護(hù)士理順護(hù)理工作思路與流程。建立了責(zé)任、服務(wù)意識(shí)，建立了評(píng)估、分析、溝通、計(jì)劃、落實(shí)、教育、評(píng)價(jià)的良好習(xí)慣，建立了規(guī)范的服務(wù)行為，體現(xiàn)了以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理，醫(yī)、護(hù)、患滿(mǎn)意度得到提升。

責(zé)任護(hù)士；評(píng)估執(zhí)行本；責(zé)任制整體護(hù)理

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開(kāi)展，責(zé)任制護(hù)理、崗位管理與績(jī)效考核越來(lái)越被護(hù)理界重視。如何進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理，充分發(fā)揮護(hù)士主觀(guān)能動(dòng)性，認(rèn)真履職，保證護(hù)理隊(duì)伍服務(wù)水平均衡，用護(hù)理知識(shí)評(píng)估患者需求，用護(hù)理技能滿(mǎn)足患者需求，很好的落實(shí)護(hù)理工作，使患者得到均衡的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作為護(hù)理管理者為護(hù)士搭建履職基本框架是必須的。自2012年3月起，根據(jù)消化內(nèi)科特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種便攜式口袋本——責(zé)任護(hù)士評(píng)估執(zhí)行本(簡(jiǎn)稱(chēng)執(zhí)行本)，經(jīng)過(guò)1年的臨床運(yùn)用，護(hù)士的服務(wù)水平得到提高，醫(yī)、護(hù)、患滿(mǎn)意。具體介紹如下。

1 臨床資料

1.1護(hù)理人員基本情況

我科現(xiàn)有護(hù)士28人，職稱(chēng)結(jié)構(gòu)：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師4人，護(hù)師12人，護(hù)士10人；學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科15人，大專(zhuān)13人；工作年限：1～5年19人(低年資護(hù)士)，5～10年3人(中年資護(hù)士)，10年以上6人(高年資護(hù)士)。

1.2執(zhí)行本的設(shè)計(jì)

外觀(guān)規(guī)格：12cm×18cm大小。內(nèi)設(shè)3個(gè)部分：使用說(shuō)明、參評(píng)資料、評(píng)估記錄內(nèi)容。

1.2.1 使用說(shuō)明 對(duì)執(zhí)行本應(yīng)用的具體指導(dǎo)說(shuō)明。

1.2.2 參評(píng)資料 責(zé)任護(hù)士職責(zé)、流程及標(biāo)準(zhǔn)；ADL自理能力評(píng)分量表、基礎(chǔ)/專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目及日程分工、護(hù)理安全評(píng)估表，如壓瘡、跌倒∕墜床、意外拔管評(píng)估表、靜脈炎評(píng)分表、危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.3 評(píng)估記錄內(nèi)容 護(hù)理工作量信息、病人基本信息、評(píng)估、護(hù)理、管理與教育。①護(hù)理工作量信息。病人數(shù)、出入院轉(zhuǎn)科、病重病危、手術(shù)、輸液、輸血、采血、注射、導(dǎo)尿、灌腸、洗胃、霧化、陪護(hù)人數(shù)等。②病人基本信息。床號(hào)、姓名、疾病診斷、病情分類(lèi)。③評(píng)估。生活自理能力：ADL評(píng)分、一級(jí)護(hù)理；病情觀(guān)察：生命體征監(jiān)測(cè)、臨床表現(xiàn)(包括癥狀、體征、專(zhuān)科情況)、出入量及尿量、血糖監(jiān)測(cè)等；輸液護(hù)理：指輸液管理(輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、滴數(shù)控制、靜脈炎、外滲等異常情況)、靜脈置管(CVC、PICC、留置針等，留置針每班沖管)、特殊用藥(具體名稱(chēng))、微泵(輸液泵和注射泵)、輸血；靜脈輸液含輸血；口服藥含自備藥、特殊藥；管道：胃管(夾管、注藥、鼻飼、胃腸減壓等要注明)、引流管(尿管、腹腔、胸腔引流管等)；特檢項(xiàng)目與檢查時(shí)間、要求；內(nèi)鏡手術(shù)(包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)等)。④護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理，如剃須、剪甲、口腔護(hù)理、床上洗頭、翻身扣背、協(xié)助進(jìn)餐、協(xié)助排便、灌腸、測(cè)腹圍等；⑤管理與教育：安全管理(約束帶、防壓瘡、防跌倒、藥物過(guò)敏等)、健康教育與心理護(hù)理。見(jiàn)表1(分左、右頁(yè))。

表1責(zé)任護(hù)士評(píng)估執(zhí)行表

表1左頁(yè)：

表1右頁(yè)：

2 執(zhí)行本的使用方法

1)在上崗交接班時(shí)對(duì)所分管的患者進(jìn)行評(píng)估、記錄：查看手腕帶，評(píng)估并記錄重危和ADL評(píng)分<60分患者基本信息、病情觀(guān)察重點(diǎn)、有安全隱患(包括藥物過(guò)敏等)、特殊用藥、各種管道、特殊檢查、手術(shù)前后、基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理需求以及健康教育需求。

2)跟隨管床醫(yī)生查房，進(jìn)一步了解病情、護(hù)理重點(diǎn)與相關(guān)檢查，做好醫(yī)護(hù)溝通與記錄，做好護(hù)理計(jì)劃。

3)根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，因人而異實(shí)施護(hù)理，評(píng)價(jià)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)再評(píng)估、再計(jì)劃、再實(shí)施。

4)下班前對(duì)當(dāng)班核心護(hù)理工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3 執(zhí)行本的應(yīng)用

1)組織學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。以如何做好責(zé)任護(hù)士為主題，結(jié)合執(zhí)行本的應(yīng)用進(jìn)行專(zhuān)題講課，讓護(hù)士知曉?xún)?nèi)容與操作，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊邔?shí)施責(zé)任護(hù)理。

2)指導(dǎo)、評(píng)估。每天由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士運(yùn)用執(zhí)行本進(jìn)行床邊評(píng)估，確認(rèn)患者需求，指導(dǎo)護(hù)士履職。并讓高年資護(hù)士與低年資護(hù)士進(jìn)行搭配組成責(zé)任護(hù)理小組，幫助低年資護(hù)士正確認(rèn)知分管病人的疾病與潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用評(píng)判性思維進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-反饋。

3)檢查、改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)護(hù)士資歷不同，進(jìn)行每天、每周檢查與指導(dǎo)，評(píng)估護(hù)士應(yīng)用能力與臨床實(shí)踐能力，看護(hù)士是否應(yīng)用執(zhí)行本指導(dǎo)護(hù)理工作？是否應(yīng)用護(hù)理程序服務(wù)患者？是否應(yīng)用評(píng)判性思維進(jìn)行臨床護(hù)理？然后收集護(hù)士意見(jiàn)與建議、患者與醫(yī)生是否滿(mǎn)意進(jìn)行修改與完善。

4 結(jié)果

使用前，患者滿(mǎn)意度為95.8%,醫(yī)生滿(mǎn)意度為90.0%，護(hù)士滿(mǎn)意度為88.0%;使用后上述3個(gè)滿(mǎn)意度分別為97.9%,95.0%,97.5%。

5 體會(huì)

1)應(yīng)用執(zhí)行本對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、護(hù)理，更多的關(guān)注了患者的護(hù)理需求、健康教育需求，患者滿(mǎn)意度由使用前的95.8%上升為使用后的97.9%，責(zé)任護(hù)士知曉率100%。過(guò)去的表?yè)P(yáng)信、錦旗提名表?yè)P(yáng)只有主任、醫(yī)生，而現(xiàn)在感謝信、錦旗上責(zé)任護(hù)士榜上也有名。

2)應(yīng)用執(zhí)行本培養(yǎng)了護(hù)士評(píng)判性思維能力，建立了以評(píng)估患者需求為前提的工作習(xí)慣，針對(duì)患者的需求提供護(hù)理服務(wù)，而不是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。提高了護(hù)士決策與解決問(wèn)題的能力，護(hù)士的自身價(jià)值得到了體現(xiàn)，護(hù)士滿(mǎn)意度由使用前的88.00%上升為使用后的97.5%。

3)通過(guò)跟隨醫(yī)生查房，有效溝通，并在執(zhí)行本上記錄，全面掌握患者病情，正確執(zhí)行醫(yī)囑，安全用藥，動(dòng)態(tài)評(píng)估、調(diào)整計(jì)劃，護(hù)理有的放矢，促進(jìn)了醫(yī)療水平提高，醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度也由使用前的90.0%上升為使用后的95.0%。

4)以責(zé)任制為基線(xiàn)，幫助護(hù)士理順護(hù)理工作思路與流程，強(qiáng)化了護(hù)士評(píng)估與責(zé)任意識(shí)。使護(hù)士在A(yíng)(態(tài)度)/S(技能)/K(知識(shí))等方面得以改變，服務(wù)主動(dòng)性、工作責(zé)任心、醫(yī)護(hù)患溝通、護(hù)理的服務(wù)與質(zhì)量都得到了保證和提高，被醫(yī)院評(píng)為優(yōu)秀護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

5)借鑒參評(píng)資料，可以達(dá)到及時(shí)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確評(píng)估，關(guān)注細(xì)節(jié)、安全，系統(tǒng)護(hù)理。同時(shí)高年資護(hù)士與低年資護(hù)士互動(dòng)、互助，資源共享，幫助低年資護(hù)士增長(zhǎng)閱歷與臨床經(jīng)驗(yàn)，使之快速成長(zhǎng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保證整體均衡的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。在實(shí)施過(guò)程中，低年資護(hù)士也被評(píng)為服務(wù)之星。

6)對(duì)責(zé)任護(hù)士核心護(hù)理工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，利于績(jī)效考核。

通過(guò)應(yīng)用責(zé)任護(hù)士評(píng)估執(zhí)行本，幫助護(hù)士理順了護(hù)理工作思路與流程，建立了責(zé)任、服務(wù)意識(shí)，建立了評(píng)估、分析、溝通、計(jì)劃、落實(shí)、教育、評(píng)價(jià)的良好習(xí)慣，建立了規(guī)范的服務(wù)行為，體現(xiàn)了以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理，促進(jìn)了護(hù)士的健康成長(zhǎng)，為崗位管理與績(jī)效考核的深入開(kāi)展打下了很好的基礎(chǔ)。

[編輯] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2013)21-0098-03

2013-04-22

郭建麗(1963-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。