馮蘭青 黃惠英 王明波 黃小平 李超強

2.東莞東華醫(yī)院超聲科，廣東，東莞 523110

3.東莞東華醫(yī)院中心實驗室，廣東，東莞 523110

子宮內膜異位癥是育齡婦女常見的疾病，目前公認腹腔鏡手術是卵巢子宮內膜異位囊腫的最佳手術方法[1,2]。術中對卵巢創(chuàng)面止血也有縫合、單極電凝、雙極電凝及噴灑生物止血藥物等多種方式，其中電凝止血快捷簡便為多數臨床醫(yī)生所采用。隨著腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術的增多，術后患者卵巢儲備功能下降甚至發(fā)生卵巢早衰的報道也逐漸增多[3～5]，成為近來頗受關注的熱點。我們采用隨機對照研究，就腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中采用創(chuàng)面雙極電凝和鏡下縫合2種止血方式對患者卵巢功能的影響進行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇2011年1月至2012年12月在東莞東華醫(yī)院婦科因卵巢子宮內膜異位囊腫初次住院手術的患者60例，年齡在24～35歲之間，平均年齡29歲，囊腫直徑均≥5 cm，所有入組患者術前月經周期、月經量均正常，且術前至少半年無激素類藥物治療史，無其他內分泌及全身性疾?。恍g前進行血清腫瘤標志物CA125、CA199、AFP及CEA檢測，初步排除卵巢惡性腫瘤。所有患者均自愿選擇腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，并手術后經標本病理檢查證實為卵巢子宮內膜異位囊腫。根據腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中采用的不同創(chuàng)面止血方式分為2組：雙極電凝止血組、鏡下縫合止血組，每組各30例。兩組患者年齡、月經周期及卵巢子宮內膜異位囊腫的直徑大小、內膜異位癥分期[美國生育學會1985年修訂的內異癥分期法（r-AFS）]等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中電凝止血組患者囊腫大小為6.1±1.6 cm，r-AFS評分為24.6±4.6分；縫合止血組患者囊腫大小為5.9±1.8 cm，r-AFS評分為25.3±4.8分。

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，頭低臀高傾斜30°，建立氣腹，腹腔鏡常規(guī)操作。縫合組用3/0（快微喬/美國）可吸收線縫合創(chuàng)面，采用間斷、連續(xù)、鎖邊或“8”字縫合法縫合止血并使卵巢外觀成形。電凝組采用雙極電凝止血，手術中電凝功率均采用40～50 W，電凝時間均為 2～4 s。

1.3 監(jiān)測指標

分別于術前和術后1個月、6個月月經周期的第2～3天空腹抽取肘靜脈血采用電化學發(fā)光法測定卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）的濃度。試劑盒由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供，檢測儀器應用羅氏診斷產品（上海）有限公司生產的羅氏全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，型號E170。

取部分當日靜脈血，分離血清，-20℃冰箱內保存?zhèn)溆靡詸z測抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）。血清AMH的檢測應用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA），試劑盒均由美國DSL公司提供，批內批間誤差均＜5%。檢測方法按照試劑盒提供的說明書進行，主要步驟如下：（1）將樣品加至酶標板，37℃溫育2 h；（2）甩干，加檢測工作液A，37℃溫育1 h；（3）洗板 3 次，每次浸泡 l～2 min，甩干；（4）加檢測工作液B，37℃溫育1 h；（5）去孔內液體，甩干，洗板5次，方法同步驟（3）；（6）加底物溶液；37℃避光顯色，加終止溶液；（7）用酶標儀在450 nm波長處測量各孔的吸光度（A）值。

抽血當日陰道超聲探測竇狀卵泡數目（antral follicle count，AFC）、患側卵巢動脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）。檢查卵巢動脈血流時測量無干擾的3～6個頻譜波形，求平均值。術后重復檢查時，調取術前工作站存檔圖片，保證多普勒取樣位置前后一致。

1.4 判定標準

FSH＞15 U/L，或 E2＞293 pmol/L，或 FSH/LH＞3.6，或患側卵巢AFC＜5作為評價卵巢儲備功能下降的指標；患側卵巢AFC 5～15為卵巢儲備功能正常；FSH＞40 U/L，AFC=0為卵巢功能衰退[6,7]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后性激素水平的比較

術前兩組患者FSH、LH、E2及AMH四種激素水平比較無顯著差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；縫合止血組術后1、6個月FSH稍升高，AMH、E2稍有下降，但與術前相比均無顯著差異（P＞0.05）；電凝止血組術后1、6個月FSH明顯升高，AMH、E2明顯下降，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1個月兩組組間比較和術后6個月兩組組間比較，F(xiàn)SH、AMH、E2差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者手術前后不同時間陰道超聲檢查結果的比較

兩組患者術前AFC、PSV比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；縫合止血組術前與術后1、6個月AFC、PSV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；電凝止血組術后1、6個月與術前比較AFC、PSV差異均有顯著性，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。術后1、6個月兩組組間比較，AFC、PSV差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡手術是卵巢子宮內膜異位囊腫的首選治療方式，術中使用電凝的方法對卵巢創(chuàng)面止血，是否會影響到卵巢的儲備功能，進而影響患者的生育能力甚至造成卵巢早衰，越來越引起人們的重視，但尚無統(tǒng)一的認識[8～13]。目前評估卵巢儲備功能的常用激素指標有FSH、E2、LH及P（孕酮）。卵巢功能受損后，E2和P均下降，而FSH和LH表現(xiàn)為上升，F(xiàn)SH上升比LH更顯著[14]。血清AMH可以作為卵巢儲備功能的標志物[15]，然而關于AMH在卵巢子宮內膜異位囊腫手術前后評估卵巢功能的研究少有報道。

本研究選取60例卵巢子宮內膜異位囊腫的患者，采用對照方法研究腹腔鏡下剝除術中縫合和電凝兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)縫合止血組手術前后性激素水平、AFC及PSV無顯著差異；而電凝止血組術后1、6個月FSH明顯升高，AFC、PSV、AMH、E2明顯下降，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義。在本研究中，兩組術后共發(fā)生卵巢儲備功能下降6例，未發(fā)現(xiàn)卵巢早衰。6例卵巢儲備功能下降患者中，縫合組2例（6.7%）；電凝組4例（13.3%），無統(tǒng)計學差異（χ2=0.74，P＞0.05）。以上結果均提示電凝止血比縫合止血對卵巢功能的影響更大，更容易影響卵巢的儲備功能。因此我們認為腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中采用縫合止血能更好的保護卵巢功能。醫(yī)師提高手術技巧，并減少對所保留正常卵巢組織的電凝損傷是預防卵巢功能下降的關鍵。本研究中AMH在電凝止血組術前、術后對比差異有統(tǒng)計學意義，而縫合組差異無統(tǒng)計學意義，AMH的下降提示卵巢功能下降，進一步證實縫合止血可以更好的保護卵巢功能，本研究表明AMH可聯(lián)合其他卵巢儲備功能的檢測指標評估卵巢子內膜異位囊腫患者手術前后卵巢功能的變化。AMH是否可以作為獨立指標評估手術前后卵巢功能的變化，仍需要更大樣本的資料進行研究。我們認為卵巢子宮內膜異位囊腫患者術前必須進行卵巢功能的評估，對于卵巢功能下降且有生育要求的患者應慎行手術治療，需要手術的患者注意術中盡量保留正常卵巢組織和血液供應，以免影響生育功能。

表1 兩組患者手術前后血清性激素水平比較（n=30，x±s）Table l Comparison of serum hormone level between two groups at different time (n=30 ，x±s)

表2 兩組患者手術前后不同時間陰道超聲檢查結果比較（n=30，x±s）Table 2 Comparison of transvaginal ultrasound examination result between two groups at different time (n=30，x±s)

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