王曉琪，張書田，馬莉，陶亞飛，袁宏麗，潘春燕

穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）和主動脈壁間血腫（aortic intramural hematoma，AIH）是主動脈常見病變，也是一種嚴(yán)重的心血管疾病，二者常常并發(fā)、共存。有學(xué)者認(rèn)為它們是主動脈夾層的早期征象［1-3］，由于臨床發(fā)病急，進(jìn)展迅速，故早期診斷能為患者爭取時(shí)間控制疾病的發(fā)展。本文總結(jié)回顧分析27例患者的CTA表現(xiàn)，目的為進(jìn)一步提高認(rèn)識。

材料與方法

搜集2010年9月-2012年11月320層CTA 檢查診斷穿透性主動脈潰瘍和主動脈壁間血腫的病例27例，男20 例，女7 例，年齡44～83 歲。臨床上19例患者伴有不同程度的急性胸腹部及后背部疼痛，2例為慢性疼痛，持續(xù)2 個(gè)多月才就診，6 例無明確癥狀。27例患者均有不同程度的高血壓病史，最高血壓為220／140mmHg。

掃描方法：使用東芝Aquilion one 320CT 掃描，患者仰臥，經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.0mL／s雙筒高壓注射器團(tuán)注對比劑（370mg I／mL）60～70mL，以相同流率注射生理鹽水30mL。采用Sure Start軟件智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于胸主動脈，觸發(fā)閾值180HU，也可手動觸發(fā)。

掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流根據(jù)人體胖瘦自動調(diào)節(jié)，一般300～400mA，0.5s每轉(zhuǎn)，螺距53，探測器0.5×64；掃描范圍主動脈弓上至髂動脈，層厚0.5mm。圖像后處理：圖像采集層厚0.5mm，上傳工作站。診斷以橫軸面圖像為主，并進(jìn)行二維曲面重組（CPR）及三維容積再現(xiàn)（VR）。

結(jié) 果

27例中單發(fā)潰瘍24例，3例多發(fā)潰瘍。腹主動脈15例，胸主動脈11例，1例為胸主動脈、腹主動脈多發(fā)潰瘍（圖1）；胸主動脈均發(fā)生于主動脈弓及降主動脈；主動脈潰瘍伴壁間血腫19例，8例為單純穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍。CT 掃描表現(xiàn)為主動脈壁上潰瘍狀突起，邊緣欠規(guī)則，口部與主動脈腔相延續(xù)，可見“狹頸征”（圖2），主動脈壁可見鈣化。17例主動脈穿透性潰瘍伴有局部或廣泛性壁間血腫，CT 表現(xiàn)除可見不規(guī)則潰瘍狀突起外（圖3），主動脈壁見新月形增厚，呈低密度，無強(qiáng)化，或在充盈的主動脈腔周圍見低密度影環(huán)繞，無對比劑充盈，在CPR 圖像上表現(xiàn)明顯（圖4）；6例合并胸膜肥厚、胸腔積液。

討 論

1986年Stanson等［4］首先將PAU 描述為一種臨床和病例上獨(dú)立病變，其特征是潰瘍穿透動脈內(nèi)彈力膜并侵入中膜，在主動脈壁上形成血腫。多見于中遠(yuǎn)段的降主動脈或腹主動脈上段，升主動脈罕見。2000年Hayashi等［5］對APU 形成過程進(jìn)行了描述。本組27例中主動脈潰瘍伴壁間血腫就有19例，占70.37%。

影像學(xué)表現(xiàn)：PAU 的直接征象是主動脈壁上潰瘍狀突起［6］，常常位于發(fā)生鈣化和或輕微移位的內(nèi)膜下，龕影口部與主動脈腔相連，可呈狹頸征，伴AIH 時(shí)，充盈對比劑的主動脈壁見新月形低密度影，無強(qiáng)化。表現(xiàn)為主動脈壁環(huán)形異常密度影，通常和強(qiáng)化的主動脈腔形成光滑的界面，內(nèi)膜鈣化可出現(xiàn)移位［7］。血腫與主動脈腔之間無血流交通。但發(fā)展過程中可能會發(fā)生內(nèi)膜破裂，CT 表現(xiàn)為局灶性球形對比劑聚集，需與主動脈夾層鑒別。主動脈夾層可顯示雙腔，真假腔之間有條形瓣膜并有交通。

目前無創(chuàng)性影像學(xué)檢查已替代主動脈造影成為疑診PAU 和AIH 的首選檢查方法［8-9］。我們認(rèn)為薄層軸面是診斷的基礎(chǔ)；CPR 可從不同方向觀察，病變顯示更清楚；VR 可直接觀察血管的全貌，但不能很好的顯示AIH。PAU 和AIH 兩種病變大多數(shù)表現(xiàn)為共存，二者之間互為關(guān)聯(lián)。APU 始發(fā)于粥樣硬化斑塊的破潰，穿透內(nèi)膜、內(nèi)彈力膜，進(jìn)而形成中膜AIH。AIH可單獨(dú)存在，或?yàn)橹鲃用}夾層（AD）的前期病變。

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