段皎

鹽酸莫西沙星注射液治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察

段皎

目的觀察莫西沙星注射液治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的臨床療效。方法我院86例CAP患者隨機分為兩組，治療組46例，采用莫西沙星注射液(拜耳醫(yī)藥)0.4 g，1次/d靜脈滴注，療程5～10 d。對照組40例，采用阿奇霉素注射劑(輝瑞制藥)，0.5 g,1次/d靜脈滴注，療程3～5 d，聯(lián)合頭孢西丁注射液(?？谑兄扑?，2.0 g每8 h一次靜脈滴注，療程5～10 d。結(jié)果莫西沙星治療組有效率為93.5%，對照組有效率90.0%。兩組共分離出病原菌19例，莫西沙星治療組的細(xì)菌清除率為92.0%，對照組細(xì)菌清除率為90.0%。結(jié)論莫西沙星治療CAP具有較好的治療作用。

莫西沙星；頭孢西丁+阿奇霉素；社區(qū)獲得性肺炎；治療效果

社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類健康的重要疾病，其患病率約占人群的12‰。CAP是全美第六位的致死原因。病原的多樣化，細(xì)菌耐藥日益普遍的現(xiàn)象，人口老齡化，免疫損害宿主的增加，合并其他疾病比率的增加等因素，使CAP的治療難度增加，治療更復(fù)雜化，個體化。我院以CAP住院患者為觀察對象，用莫西沙星與頭孢西丁+阿奇霉素治療作比較，觀察莫西沙星對CAP治療的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例選擇調(diào)查對象為2011年8月1日至2012年8月1日在我院住院治療的,符合社區(qū)獲得性肺炎診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的86例CAP患者。年齡18～92歲，平均年齡(60±8)歲，男50例，女36例，其中合并COPD患者42例，合并慢性肺心病20例。合并支氣管擴張9例。合并糖尿病10例。合并HIV感染一例。下例病例不能入選:①對喹諾酮類、頭孢類、阿奇霉素過敏者。②未成年人及孕婦、哺乳期婦女。③有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲癇病史者。

1.2治療方法 全組患者除給予必要的平喘、化痰、氧療及對癥處理。將患者按隨機表法分為兩組。治療組采用莫西沙星注射液，0.4 g/d,靜脈滴注一次，療程5～10 d。對照組采用阿奇霉素注射劑，0.5 g/d，靜脈滴注一次，療程3～5 d，聯(lián)合頭孢西丁注射液，2.0 g/次，每8 h一次，療程5～10 d。

1.3觀察項目 全組患者治療前后評價其癥狀、體征的變化，以及進行血、尿常規(guī)、肝腎功能，胸部CT、痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、血氣分析等檢查。治療第3、5、7、10天記錄臨床癥狀、體征及不良反應(yīng)。

1.4病原學(xué)檢查及藥敏試驗 全組患者治療前后均進行痰培養(yǎng)檢查，對于培養(yǎng)陽性的標(biāo)本，采用紙片法進行藥物敏感試驗。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》分痊愈、顯效、進步、無效4級評定，痊愈+顯效為有效，據(jù)此計算有效率。細(xì)菌性判斷標(biāo)準(zhǔn)按病原菌清除、未清除、替換3級評定。

1.6不良反應(yīng)的評價 按與藥物有關(guān)，與藥物很有可能有關(guān)，與藥物可能有關(guān)，與藥物無關(guān)5級評定與藥物的關(guān)系，前兩者計為藥物的不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 按試驗方案中常規(guī)要求，計量資料進行配對t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1抗感染的臨床療效評價 兩組間臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)痊愈顯效進步無效有效%莫西沙星4632(69.6%)11(23.9%)2(4.3%)1(2.2%)93.5頭孢西丁阿奇霉素4027(67.5%)9(22.5%)3(7.5%)1(2.5%)90.0

注：有效率=痊愈+顯效

2.2病原菌的分離和清除率 86例CAP患者在治療前共分離出19株細(xì)菌，陽性率22.1%。其中治療組10株，G+菌4例，G-菌6例。對照組分離出9株，G+菌3，G-菌6例。莫西沙星組細(xì)菌清除率90.0%，對照組細(xì)菌清除率88.9%。檢出的病原菌有肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率 莫西沙星組1例在靜脈輸注時沿輸注部位血管走行皮膚發(fā)紅、瘙癢，減慢滴速后癥狀消失。兩例80歲以上老年患者在輸注莫西沙星1～2 d后出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，停用莫西沙星2 d后癥狀消失，不良反應(yīng)發(fā)生率6.5%。對照組2例出現(xiàn)惡心、上腹部不適，減慢滴速后癥狀消失，1例出現(xiàn)腹瀉，停藥對癥治療后癥狀消失。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%。兩組均沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP),是指在社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺實質(zhì)炎癥，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)的肺炎。目前，肺炎鏈球菌仍是CAP最主要的病原菌，但耐藥肺炎鏈球菌正迅速增長，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率已達60%,對第三代喹諾酮類亦出現(xiàn)耐藥。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也是CAP的重要病原菌，特別是合并COPD基礎(chǔ)疾病者?？ㄋ?0%以上產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對青霉素普遍耐藥。非典型病原體所占比例在增加，甚至高達40%，可以是CAP的單一病原體，亦可與其他病原體合并感染，并促使病情加重，尤其是肺炎衣原體[1]。故Niederman提出：對所有CAP患者的經(jīng)驗性治療，均應(yīng)考慮不典型病原感染可能，并給予相應(yīng)抗生素治療。而莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌有良好作用，對流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌、腸桿菌科細(xì)菌敏感，對銅綠假單胞菌活性中等，對非典型病原體有良好的抗菌活性，對支原體的療效優(yōu)于阿奇霉素，對厭氧菌治療活性與甲硝唑相同。頭孢西丁+阿奇霉素針治療亦覆蓋了CAP的常見病原體。故我院選用了莫西沙星針或頭孢西丁針+阿奇霉素針治療CAP患者，都取得了很好的療效。

在這個研究中，有1例27歲男性HIV感染者，因低熱，干咳一周來診，測T37.6℃,血常規(guī)正常，胸部CT示：雙肺彌漫性間質(zhì)病變。給莫西沙星治療3 d，體溫正常，咳嗽減輕，但復(fù)查胸部CT示雙肺病變無明顯改變，繼續(xù)用莫西沙星針治療，并加用甲潑尼龍針80 mg，1次/d，共用3 d，治療一周復(fù)查胸部CT,雙肺病灶已經(jīng)大部分吸收。后來檢查結(jié)果回報肺炎支原體抗體陽性，考慮支原體肺炎。還有1例70歲男性患者，既往體鍵。咳嗽、咳痰，伴腹脹、納差半月入住我院。入院時血常規(guī)：白細(xì)胞9.7×109/L，中性粒細(xì)胞77.1%， 胸部CT示：雙肺彌漫性片狀滲出病灶。給頭孢替安針治療3 d后加用阿奇霉素針聯(lián)合治療兩天，后患者開始發(fā)熱T38.5℃,又加用頭孢比肟聯(lián)合治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，2 d后患者病情迅速加重，出現(xiàn)呼吸困難，意識模糊。急轉(zhuǎn)至我科RCU治療，至我科時患者發(fā)生呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救，患者心跳恢復(fù)，給氣管插管呼吸機輔助呼吸，患者一直昏迷，高熱，T39℃以上給美羅培南針治療，患者體溫曾下降2 d，又持續(xù)高熱，后支原體及衣原體抗體回報均為陽性，加用莫西沙星針聯(lián)合治療，于第2天患者體溫迅速降至正常，1周后患者癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，但患者一直昏迷。治療期間曾多次痰培養(yǎng)，檢出銅綠假單胞菌，嗜麥芽窄食單包菌，肺炎克雷伯菌?？紤]患者為細(xì)菌合并支原體、衣原體感染而使病情加重，增加治療難度，甚至危及患者生命。

從這個研究可以看出，CAP由于病原菌的不同，非典型病原體感染的比例增高，使CAP患者癥狀不一，多不典型，大部分患者癥狀輕，肺部病變嚴(yán)重；特別在老年人中更為明顯，有的可能僅有食欲不振，精神差，無明顯咳嗽、咳痰癥狀。另外還可以看出，CAP患者痰培養(yǎng)檢出率低，可能因院前多有抗生素接觸史，一些細(xì)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌使用抗生素后，取任何呼吸道標(biāo)本進行檢查，其檢出率均為零，除非對抗生素耐藥[2]。該兩組86例患者，約有一半病例曾行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液僅有6例檢出細(xì)菌，且都是革蘭陰性桿菌。非典型病原體感染比例高，而又不易通過痰培養(yǎng)檢出致病菌。且很大一部分患者沒有咳痰癥狀，等多種因素致使痰培養(yǎng)檢出率低，增加了診治難度。故對CAP多為經(jīng)驗性治療，需參考國內(nèi)和當(dāng)?shù)夭≡餍屑澳退幥闆r用藥。盡管現(xiàn)金黃色葡萄球菌的感染比例有所增高，但CAP的病原菌仍以肺炎鏈球菌，非典型病原體居多。而莫西沙星在CAP的治療中顯示了高效、廣譜、安全的特性，且治療用藥單一、方便、患者易配合治療，可為成人CAP住院治療患者的首選藥。頭孢西丁+阿奇霉素對CAP也有很好的療效，對使用莫西沙星有禁忌的CAP患者可選用，兒童亦可選用。

[1] 王吉耀，溫華，康健.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[2] 曲艷平.社區(qū)獲得性肺炎的診治進展.國際呼吸雜志，2012，32(2)：125-129.

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