鞠海星 朱玉萍 朱利明 劉魯迎 杜義安 張凌男 吳偉 丁國軍 朱遠 應杰兒 李德川

·病例討論·

多學科協(xié)作治療直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移患者一例

鞠海星 朱玉萍 朱利明 劉魯迎 杜義安 張凌男 吳偉 丁國軍 朱遠 應杰兒 李德川

一、病史簡介

患者女性，69歲。2011年3月患者無明顯誘因出現(xiàn)便血，伴排便次數(shù)增多癥狀，每日3～5次，時有里急后重，無黏液便，無腹痛、腹脹、腹瀉。2011年6月癥狀加重，遂來我院就診，肛門指診發(fā)現(xiàn)直腸腫塊?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病等病史，個人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。直腸指檢，發(fā)現(xiàn)距肛緣7 cm處可觸及腫塊下緣，質(zhì)硬，活動度欠佳，退出可見指套染血。相關(guān)輔助檢查：癌胚抗原為18.12 ng/ml，血常規(guī)、生化等檢查無明顯異常。腸鏡檢查：距肛緣8 cm處有一腫塊，環(huán)繞腸腔全周，腸腔狹窄。取病理回報：中分化腺癌。K-ras基因檢測為突變型。盆腔MRI檢查：示直腸中下段腫瘤，有一骶前轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腸周可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。上腹部CT檢查：右肝轉(zhuǎn)移瘤。胸部CT檢查無明顯異常?；颊呒凹覍賹χ委煶址e極態(tài)度，但經(jīng)濟條件一般。

二、治療前討論

影像科專家：患者盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)直腸中下段明顯不規(guī)則環(huán)形增厚，增強顯影后強化較明顯，直腸外膜不完整，直腸與骶尾骨之間見一約1.8 cm×1.5 cm大小結(jié)節(jié)灶，增強顯影后環(huán)形強化，直腸周圍另見多個小淋巴結(jié)(圖1)。上腹部CT檢查：示右肝后葉上段第Ⅶ段見一枚低密度灶，大小約4.2 cm×3.3 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清楚，增強掃描： 示動脈期輕度強化，邊緣可見迂曲增粗的肝內(nèi)動脈影(圖2)；病灶在門脈期持續(xù)強化，邊界顯示清楚。結(jié)合患者的腸鏡及病理檢查，目前診斷：直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移cT3N1M1a,ⅣA期。

圖1 直腸癌患者初始治療前的盆腔MRI檢查圖像

圖2 直腸癌患者初始治療前肝轉(zhuǎn)移灶CT檢查圖像

肝膽外科專家：患者肝臟第Ⅶ段為單發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤，大小4.2 cm×3.3 cm，余肝未見腫瘤占位病變，肝臟質(zhì)地較好，無明顯肝硬化，肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除可能性大。若原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均能獲得根治性切除，可提高患者治療療效，延長生存時間。但患者具有同時性肝轉(zhuǎn)移、肝臟腫瘤較大等預后不良因素，所以也可考慮先行全身化療，若腫塊縮小，再考慮直腸原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的同期或分期切除[1]。

結(jié)直腸外科專家：該患者為直腸癌ⅣA期，目前無明顯梗阻、嚴重出血、穿孔等征象，宜先采用全身化療為主的綜合治療。近年的臨床試驗結(jié)果提示手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移瘤可為患者生存帶來益處。2004年Adam[2]教授認為肝轉(zhuǎn)移灶如能達到R0切除條件，患者的5年生存率高達48%。肝轉(zhuǎn)移灶最初無法切除經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后可達到R0切除的患者，其5年生存率為33%；但肝轉(zhuǎn)移灶不能切除的患者5年生存率則低于10%。隨著技術(shù)進步及有效藥物的應用，2009年Kopetz[3]教授認為肝轉(zhuǎn)移灶獲R0切除的患者5年生存率提高至55%；肝轉(zhuǎn)移灶未能切除的患者5年生存率低于20%。該患者肝臟轉(zhuǎn)移瘤評估有潛在可切除條件，遂考慮給予患者積極的治療方案，同期或分期切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，以獲得最佳的治療效果。因該患者直腸指檢腫塊較為固定，活動度差，影像學檢查提示腫塊外浸潤明顯，且直腸周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能性大，局部分期為cT3N1，若先行手術(shù)治療，局部R0切除可能性較小，環(huán)周切緣陽性的可能性較高，術(shù)后局部復發(fā)得可能性大，會導致治療失敗。所以術(shù)前應行放射和化學治療，腫瘤明顯降期后，再考慮再行手術(shù)治療。

腫瘤內(nèi)科專家：本患者直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移，直腸原發(fā)病灶目前不可切除，故計劃進行新輔助治療，爭取手術(shù)達到R0切除條件。目前推薦的術(shù)前治療方案有：FOLFOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)、FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶)、CapeOX(卡培他濱片+奧沙利鉑)或這些上述方案分別聯(lián)合分子靶向藥物，與分子靶向藥物的聯(lián)合會有更高的有效率[4-5]。結(jié)合本患者K-ras基因類型(突變型)、年齡及擬局部放療的特點，建議采用氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑聯(lián)合的二藥方案，若經(jīng)濟條件允許，可聯(lián)合貝伐單抗。

放療科專家：若患者在接受全身化療后，原發(fā)腫瘤降期明顯，肝轉(zhuǎn)移灶縮小，全身評估未見新增轉(zhuǎn)移灶，在接受同期或分期病灶切除后，是否予以局部放療目前臨床循證依據(jù)有限。若新輔助治療后，肝轉(zhuǎn)移灶控制理想，但原發(fā)灶降期不滿意，可考慮行術(shù)前原發(fā)灶放療同步氟尿嘧啶化療增敏，以使原發(fā)灶降期，并可考慮放療后休息期間再增加1次XELOX方案化療。對于此患者若同步放化療期間仍有遠處轉(zhuǎn)移灶存在，同步化療方案中是否需要增加奧沙利鉑劑量，增加對全身腫瘤的控制，提高術(shù)后部分緩解率和完全緩解率，目前循證依據(jù)有限，需視患者的腫瘤負荷和放化療耐受程度等情況決定。

圖3 擬行治療過程示意圖

經(jīng)多學科協(xié)作治療組專家討論后達成如下共識：根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查和病理情況，目前臨床診斷直腸癌肝轉(zhuǎn)移，cT3N1M1a，ⅣA期?；颊咧蹦c原發(fā)灶固定，外侵明顯，難以達到R0切除，而肝轉(zhuǎn)移灶目前提示單發(fā)，評估為潛在可切除病灶。該患者的治療目的為通過轉(zhuǎn)化性治療，爭取手術(shù)達到R0切除?；颊吣壳盁o明顯梗阻、嚴重出血、穿孔征象，宜先選擇全身化療為主的綜合治療，希望能使直腸病灶降期，同時控制遠處轉(zhuǎn)移灶，并觀察腫瘤對所選化療藥物的敏感性。

擬行治療方案：結(jié)合患者經(jīng)濟條件、治療意愿、年齡及毒性預期，宜選擇氟尿嘧啶類藥物與奧沙利鉑聯(lián)合的二藥方案，擬行2周期全身化療后再次評估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的切除可能。若原發(fā)灶降期明顯，可考慮行直腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤同期或分期切除術(shù)，術(shù)后行輔助化療或輔助同步放、化療。若原發(fā)灶降期不滿意，需針對直腸腫瘤進行術(shù)前同步放、化療，使用氟尿嘧啶類藥物增敏，并在放療后休息期間增加1個療程XELOX方案化療。放、化療結(jié)束后需再次評估腫瘤切除可能，若可切除，在放療結(jié)束6～8周后行同期或分期手術(shù)，術(shù)后再行輔助化療。若為分期手術(shù)，考慮采取“肝優(yōu)先”原則。若患者接受全身化療后，評估發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移腫瘤進展，則放棄手術(shù)治療，更改二線方案化療。(圖3)

三、診治過程

1.全身化療：2011年6月13日至2011年8月15日，患者接受XELOX方案化療3周期：奧沙利鉑130 mg/m2第1天；卡培他濱1 000 mg/m2每日2次持續(xù)14天，每3周重復

2.腫瘤評估：原發(fā)灶降期不明顯，肝轉(zhuǎn)移灶部分緩解(圖4～5)。

3.術(shù)前同步放、化療：2011年8月22日至2011年9月26日，患者接受盆腔三野10 MV-X線適形放療至DT 45 Gy/25F，然后縮野針對原發(fā)病灶加量DT 5.4 Gy/3F至總劑量DT 50.4 Gy/28F，同步予希羅達825 mg/m2(體表面積)每天2次每周5天增敏，放療后休息3周。2011年10月18日行XELOX方案化療1療程：第1天奧沙利鉑130 mg/m2(體表面積)第1天；卡培他濱1 000 mg/m2(體表面積)每日2次持續(xù)14 d。

圖4 直腸癌患者全身化療后肝轉(zhuǎn)移灶CT檢查圖像

圖5 直腸癌患者同步放化療盆腔MRI檢查圖像

4.同期切除病灶：化療結(jié)束后休息4周，2011年12月5日患者接受手術(shù)：直腸癌根治術(shù)加右肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。術(shù)中見肝臟轉(zhuǎn)移灶位于右肝后葉，2 cm×2 cm大小，手術(shù)過程順利。術(shù)后病理報告：直腸粘膜層和淺肌層內(nèi)見少量重度異型增生腺體伴潰瘍形成及炎癥細胞浸潤，纖維組織增生(符合放、化療后改變)，10個淋巴結(jié)慢性炎；肝臟切除標本未見明確腫瘤細胞。術(shù)后病理分期：T0N0M0。

5.術(shù)后輔助化療：2011年12月29日至2012年4月9日，患者接受XELOX方案5周期：第1天奧沙利鉑 130 mg/m2(體表面積)；卡培他濱1 000 mg/m2(體表面積)每日2次，持續(xù)14 d，每3周重復給藥。

6.術(shù)后隨訪：所有治療完成后，隨訪至今，未見局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

專家點評：直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者最佳治療方案的選擇，臨床面臨較多困難和較大分歧，目前尚無大型臨床試驗循證依據(jù)提供對此類患者的診治參考。因此，多學科協(xié)作治療團隊為其制定高質(zhì)量、個體化、最適合的治療方案就顯得尤為重要。但在制定診療方案前，一定要明確討論病例的治療目的，即治療是以根治為目的還是以姑息治療為主，并圍繞此目的，有機結(jié)合多學科的治療手段，探尋最佳治療策略及治療方案，并能夠制定完整的“診治路線圖”，從整體及宏觀上把握診治路徑，并明確相關(guān)的評估節(jié)點和細節(jié)。

目前多項臨床試驗已證實，對于腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，若能在進行積極有效的轉(zhuǎn)化治療后，施行原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶的R0切除可使患者獲益，這已成為國內(nèi)專家的共識。選擇高效的化療方案，依據(jù)臨床實際情況和患者及家屬的治療意愿、經(jīng)濟條件，合理、恰當、循證地選擇分子靶向藥物聯(lián)合治療，可以極大地提高病灶的R0切除可能，延長患者的生存時間。

放射治療已經(jīng)成為直腸癌治療不可或缺的一部分。對于Ⅱ～Ⅲ期患者，術(shù)前新輔助放、化療或術(shù)后輔助放、化療已經(jīng)成為臨床循證Ⅰ類證據(jù)。但對于Ⅳ期直腸癌患者的診治，放射治療的作用及介入時機，目前臨床循證依據(jù)十分有限。

以多學科醫(yī)師參與、面對面探討疑難患者診治方案為特點的多學科協(xié)作治療制度的建立和運行，是目前腫瘤規(guī)范、綜合、個體化治療的趨勢之一。多學科協(xié)作治療制度的運行，不僅為患者解決了實際問題，提高患者的治療效果，還加強了多個學科之間的交流，促進了臨床和科研的發(fā)展，為醫(yī)院在腫瘤綜合治療方面樹立了品牌，提高了知名度。今后多學科協(xié)作治療模式還將在制度、遠程會診、對外交流合作等方面不斷努力，以便更好地服務于臨床，造?；颊?。(點評專家：浙江省腫瘤醫(yī)院院長毛偉敏教授)

[1] Nordlinger B,Sorbye H,Glimelius B,et al.Perioperative chemotherapy withFOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases fromcolorectal cancer(EORTC Intergroup trial 40983):a randomised controlled trial.Lancet,2008,371(9617):1007-1016.

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鞠海星,朱玉萍,朱利明,等.多學科協(xié)作治療直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移患者一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(2)：77-79.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.08

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

李德川，Email：dechuanli@126.com

2013-01-20)

(本文編輯：馬天翼)