王巧敏 李勇

冠狀動脈粥樣斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，使管腔完全閉塞是導致急性心肌梗死(AMI)的主要原因，充分、盡早開通梗死相關動脈(IRA)，是急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction AMI)早期治療的重點［1］，這些方法包括靜脈溶栓治療和急診PCI，由于靜脈溶栓治療的局限性，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠脈灌注再重建最有效方法［2］;急診PCI治療的主要目的就是開通梗塞相關血管，從而使梗塞相關血管再灌注，恢復心肌再灌注，從而縮小梗死面積，挽救缺血心肌，保護心室功能，改善患者近、遠期預后。然而多項臨床觀察顯示5% ～20%急診PCI患者存在微循環(huán)灌注不良［3，4］，出現(xiàn)無復流、慢血流現(xiàn)象，患者心肌組織水平的血流灌注并未完全恢復;冠狀動脈內(nèi)原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，但血流明顯減慢(TIMI血流≤1級)，即無復流現(xiàn)象。最終導致左心室功能下降，死亡率增加［5］。充分抗血小板治療可能改善PCI術后心肌微循環(huán)灌注，減少無復流、慢復流的發(fā)生。本文旨在探討國產(chǎn)血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班(欣維寧，武漢遠大集團股份有限公司)對ST段抬高型心肌梗死支架置入術中應用對無復流的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 將2010年3月至2012年3月我院心血管內(nèi)科診斷為急性心肌梗死，急診冠脈造影提示梗死相關動脈血流 TIMI0～1級并擬行PCI 160例，其中男96例，女64例，年齡34歲～76歲，平均57.4±9.2歲。按就診順序分為試驗組和對照組。試驗組80例，其中男50例，女30例，對照組80例，其中男46例 女34例，收集所有病例的臨床和冠脈造影資料，進行對比分析。入選病例均符合ST段抬高型急性心肌梗死 (STEAMI)診斷標準，持續(xù)性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油癥狀不緩解，心電圖2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，肢體導聯(lián)≥0.1 mV，胸前導聯(lián)≥0.2 mV，心肌酶譜CK-MB超過正常值上限值2倍，肌鈣蛋白I陽性，發(fā)病在12 h內(nèi);排除急性非ST抬高型心肌梗死，1個月內(nèi)冠脈旁路移植術，對鹽酸替羅非班過敏者，有活動性出血者，血小板減少≤100×109/L，主動脈夾層動脈瘤，半年內(nèi)有腦血管病史，2周內(nèi)有外傷史以及嚴重肝、腎功能障礙。

表1 兩組患者的基本特征(例，%)

欣維寧組PCI前給予欣維寧負荷量10 g/kg 3 min靜推，繼而0.15 g/(kg·min)劑量的半量持續(xù)靜脈泵入24～48 h，余同標準治療組。

1.2 方法與分組

1.2.1 160例發(fā)病12 h內(nèi)確診的急性心肌梗死患者給予急診冠脈造影及急診PCI治療，患者即刻口服阿司匹林300 mg，波立維300～600 mg，，行冠狀動脈造影，明確梗死相關血管情況;隨機分為兩組，一組為替羅非班組，另一組為標準治療組，兩組患者的年齡、危險因素構成比例、梗死相關血管分布、病變血管數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，見表1。

1.2.2 按照PCI常規(guī)處理IRA，冠狀動脈狹窄程度70% 或以上的病變行冠狀動脈介入治療，植入雷帕霉素涂層支架，支架完全覆蓋病變，支架與參考血管直徑比為1∶1～1.1。術后給予低分子肝素0.4～0.6 ml ih 2次/d，3 d。并常規(guī)給予腸溶阿司匹林200 mg，1次/d，波立維75 mg，1次/d及硝酸酯類、ACEI類和β-受體阻滯劑等。

1.2.3 無復流的診斷標準 由兩名有經(jīng)驗的介入治療醫(yī)師采用血管造影判斷術后無復流現(xiàn)象，觀察冠狀動脈造影術中顯示心肌梗死溶栓試驗血流在TIMI 2級或以下，并排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、痙攣等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 手術成功判定標準 術后即刻行冠狀動脈造影殘余狹窄小于10%，遠端血流達心肌梗死溶栓試驗血流 (thrombolysis in myocardial infarctionTIMI)3級，無臨床并發(fā)癥。血流分級:TIMI 0級指閉塞遠端血管無前向血流;TIMI 1級指病變遠端血管有前向血流但不能充盈遠端血管床;TIMI 2級指經(jīng)3個以上的心動周期后病變遠端血管才完全充盈;TIMI 3:級指在3個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠端血管。

1.5 觀察指標 觀察手術即刻成功率、圍手術期出血及血栓并發(fā)癥，PCI術前、術后 IRA的TIMI血流情況。

1.6 安全性

1.6.1 出血情況 根據(jù) TIMI出血分級標準:①大量出血:包括顱內(nèi)出血，明顯出血使血紅蛋白降低≥50 g/L或紅細胞壓積降低≥10%。②未察覺出血使血紅蛋白降低≥40 g/L但≤50 g/L，或紅細胞壓積降低≥12%，但≤15%;③不明顯出血:血液丟失未達到以上標準。

1.6.2 血小板減少癥 血小板計數(shù)＜100×109/L;輕度者定義為50～100×109/L;嚴重者定義為＜50×109/L。

2 結果

2.1 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術后心臟再灌注療效，兩組患者PCI術后心臟再灌注療效見表2。

表2 替羅非班組與對照組PCI術后再灌注指標對比(例，%)

2.2 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術中血流情況 對照組患者PCI術中無復流及慢血流26例(26/8032.5%)替羅非班組患者PCI術中無復流及慢血流5例(5/80 6.3%)兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者術后3 d主要心血管事件發(fā)生率及出血發(fā)生率 主要心血管事件包括心臟性猝死、非致命性心肌梗死，兩組的發(fā)生率。見表3。對照組發(fā)生急性非致命性心肌梗死3例，死亡1例，總不良事件發(fā)生率5%;治療組發(fā)生非致命性心肌梗死0例，死亡1例，總不良事件發(fā)生率1.25%;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但治療組發(fā)生率低于對照組。

表3 兩組患者主要心血管事件(例，%)

2.4 不良反應 試驗組及對照組均無嚴重不良反應發(fā)生，試驗組患者出現(xiàn)牙齦出血5例、鼻衄1例，胃出血、股動脈血腫各1例，停用藥物后很快好轉。對照組牙齦出血3例，胃出血1例。

3 討論

急性心肌梗死與冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板激活和血栓形成有關，斑塊的破裂使內(nèi)膜下的膠原纖維暴露，促進血小板進行粘附、聚集，形成血栓，血小板激活后，其表面膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體激活并暴露，導致血小板及纖維蛋白間網(wǎng)狀連接，網(wǎng)羅大量紅細胞，最終形成纖維蛋白血栓，同時血小板激活后釋放的活性產(chǎn)物可進一步促進血小板聚集和引起冠狀動脈痙攣，從而使血栓不斷增大。故急性心肌梗死與血栓的形成密切相關。目前臨床上通過阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，肝素抗凝治療及其他抗缺血藥物的應用，使預后得到明顯改善。但阿司匹林、氯吡格雷分別只能阻止血小板活化中的一條途徑來抑制血小板聚集，而血小板的活化還可通過其他途徑進行。即使術前已經(jīng)使用了抗凝、抗栓治療，但仍有心肌梗死和再發(fā)心絞痛的發(fā)生，心肌再灌注差［6］(noreflowphenomenon)，出現(xiàn)無復流現(xiàn)象。冠脈介入治療雖然開通了心外膜冠脈，但它在治療過程中所產(chǎn)生的脫落的粥樣斑塊碎塊、脂質(zhì)、炎性物質(zhì)可再次激活血小板，啟動新的血栓形成。血栓不但阻塞心外膜下的冠狀動脈，還阻塞心肌遠端微小血管，表現(xiàn)為相關血管前向血流明顯減慢，TIMI≤2級。替羅非班是一種非肽類的有可逆性的強效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的拮抗劑，可以特異性結合血小板表面受體，通過阻斷纖維蛋白原受體與GPⅡb/Ⅲa復合物結合，從而抑制血小板聚集的最后共同途徑而發(fā)揮抗血小板作用。本研究的目的主要是觀察替羅非班在急性心肌梗死介入治療中有效性及安全性，以利于指導臨床治療。本研究顯示實驗組PCI術后心臟再灌注明顯由于對照組;術后3 d的試驗組復合終點事件發(fā)生率較對照組稍偏高，但無明顯差異，結果與國內(nèi)外報道一致［7］。替羅非班具有特異性高、生物半衰期短、藥物不良反應小等特點［8］。替羅非班的主要副作用是出血和血小板減少。本研究中兩組患者均未發(fā)生大出血，但替羅非班組出血發(fā)生率似乎高于對照組，但無統(tǒng)計學意義。通過160例急性心肌梗死介入治療臨床研究的觀察，替羅非班是一種療效顯著、安全性好的抗血小板藥物，阿司匹林、氯吡格雷、肝素聯(lián)合替羅非班的“四聯(lián)抗栓療法”并未顯著增加出血，尤其是大出血并發(fā)癥的發(fā)生，對急性心肌梗死介入治療具有重要的意義，值得臨床應用。另外急性心肌梗死介入治療中應重視心肌微循環(huán)灌注的改善，以從真正意義上挽救瀕臨死亡的心肌，從而改善預后。由于本研究樣本較少，需進一步擴大研究規(guī)模以進一步證實本研究結論。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29:7072-7251.

［2］ 王樂豐，楊新春，王明生，等.急性心肌梗死行急診PCI的療效觀察.中華心血管病雜志，2002，30:165-168.

［3］ Ito H，Taniyama Y，Iwakura K，et al1Intravenousnicrandil can preserve microvascular integrity andmyocardial viability in patients with reperfused anteriorwall myocardial infarction 1J Am Coll Cardiol，1999，33:6542-6601.

［4］ Kenner MD，Zajac EJ，Kondos GT，et al.1Ability of theno2refow phenomenon during an acute myocardialinfarction to predict left ventricular dyfunction at one2 month follow2up1 Am J Cardiol11995，76:8612-8681.

［5］ Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictorof death and myocardial infarction after percutaneous coronaryntervention.Am HeartJ，2003，145:42-46.

［6］ Rezkallash，Klonera.No-reflowphenomenon.Circulation，2002，105:656-662.

［7］ Uyarel H，Uzunlar B，Unal DS，et al.Effect of tirofiban therapy on ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty Cardiology，2006，105(3):168.

［8］ 沈杰，沈衛(wèi)峰.替羅非班在急性冠脈綜合征介入治療中的應用.中國心血管病雜志，2006，33(3):156-159.