陳永 李艷 沈勇剛 陳吉生

調(diào)配和校對(duì)處方是藥房工作的主體。審核處方與用藥指導(dǎo)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向患者提供直接的、與藥物使用有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)形式之一。藥師應(yīng)在“四查十對(duì)”后按照處方,結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)和相關(guān)書(shū)籍,向患者或其家屬詳細(xì)地進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。為確保正確的用藥指導(dǎo),本文將對(duì)工作中所遇到的部分藥品說(shuō)明書(shū)、參考書(shū)中藥品應(yīng)用描述不完善或不一致等問(wèn)題進(jìn)行分析、舉例,并提出建議。

1 處方審核和用藥指導(dǎo)的內(nèi)容

藥師應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格審核,內(nèi)容主要包括處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等等幾個(gè)方面。藥師用藥指導(dǎo)的內(nèi)容包括服藥的適宜時(shí)間、起效時(shí)間、適當(dāng)?shù)寞煶?、過(guò)度治療、禁忌證、注意事項(xiàng)、潛在的不良反應(yīng)等。

2 說(shuō)明書(shū)與參考書(shū)描述不完善或不一致的方面

2.1 口服用藥時(shí)間 用藥指導(dǎo)中,患者最為關(guān)注的是服藥時(shí)間問(wèn)題。然而,部分醫(yī)師開(kāi)具的處方上只體現(xiàn)了用藥劑量、用藥次數(shù)和一些基本的用藥信息,最佳用藥時(shí)間、如何減少藥物間相互作用等重要用藥信息則很少說(shuō)明。藥師指導(dǎo)患者正確用藥還需參考藥品說(shuō)明書(shū)及參考書(shū),但相當(dāng)一部分說(shuō)明書(shū)、參考書(shū)中,服藥的時(shí)間描述過(guò)于簡(jiǎn)單,少有餐前、餐后等具體描述或描述用詞模糊,表達(dá)不清,容易導(dǎo)致藥師困惑,舉例見(jiàn)表1。

2.2 兒童用藥 兒童的解剖生理特點(diǎn)和疾病的臨床表現(xiàn)與成人有很大的差別,許多臟器及神經(jīng)系統(tǒng)的功能尚未發(fā)育完善,免疫機(jī)制也不健全。年齡越小,與成人的差別越大,尤其是新生兒和嬰幼兒。不同年齡階段的兒童,其藥物應(yīng)用也不相同。因此,兒科用藥必須考慮其生理特點(diǎn)及用藥特殊性,重視兒童用藥的藥物選擇,嚴(yán)格掌握用藥注意事項(xiàng),盡量避免或減少不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生。作者在整理兒科用藥資料過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)用藥年齡限制存在說(shuō)法不一的情況,列舉如下見(jiàn)表2。

2.3 孕婦用藥 在胎兒發(fā)育的不同階段,藥物對(duì)胎兒的影響程度各異。受孕后3～8周(即停經(jīng)5～10周)為胎兒對(duì)藥物最敏感時(shí)期,此時(shí)胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育和不斷形成階段,受有害藥物影響發(fā)生結(jié)構(gòu)異常的可能性最大。某些藥品說(shuō)明書(shū)的孕婦用藥指導(dǎo)不夠清晰、全面,不利于醫(yī)生和藥師選擇合適藥物,避免不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。

表1 “用藥時(shí)間”說(shuō)明對(duì)比

表2 “兒童用藥年齡限制”說(shuō)明對(duì)比

表3 “孕婦用藥”說(shuō)明對(duì)比

2.4 藥物的相互作用 藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)所發(fā)生的藥效變化,亦稱為“配伍禁忌”。某些藥品說(shuō)明書(shū)與部分參考書(shū)對(duì)藥品相互作用描述不完善,以致審方工作無(wú)法順利開(kāi)展。有文獻(xiàn)報(bào)告,長(zhǎng)春西汀注射液[4]與泮托拉唑、丹參酮ⅡA磺酸鈉、奧美拉唑、碳酸氫鈉、阿昔洛韋等許多藥物在藥物續(xù)貫輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在配伍禁忌。對(duì)以上藥品需要同時(shí)使用時(shí)應(yīng)避免續(xù)貫輸注,而應(yīng)分別滴注,并在2種藥物應(yīng)用間輸注少量生理鹽水或葡萄糖進(jìn)行過(guò)渡。但某廠說(shuō)明書(shū)與一些參考書(shū)的相互作用及注意事項(xiàng)下并無(wú)任何提及。

2.5 掰開(kāi)藥品使用的注意事項(xiàng) 近年來(lái),市場(chǎng)供應(yīng)的兒童用藥品種不足成人用藥品種的5%,一般綜合性大醫(yī)院藥房的兒科用藥也低于5%,無(wú)法滿足兒童患者臨床用藥需求。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明,我國(guó)90%的藥品沒(méi)有兒童劑型,經(jīng)常需要將片劑平均分成2～4份甚至更多份使用[5]。即便是成人用藥,有時(shí)也不可避免要掰開(kāi)藥片服用。但是,掰開(kāi)藥品的療效和安全性得不到確切的保障,說(shuō)明書(shū)或參考書(shū)對(duì)此也較少提及。如：孟魯司特鈉片(順爾寧),該藥片暴露于光照時(shí)顯示出不穩(wěn)定性,一旦剝開(kāi)鋁塑包裝就要盡快服用,否則療效下降,因此如需掰開(kāi)使用,剩下的藥品不應(yīng)再服。

3 討論

3.1 規(guī)范并明確用藥時(shí)間用語(yǔ) 關(guān)于藥品用藥時(shí)間的用語(yǔ)多種多樣,如：與“空腹”意思相似的就有“飯前”、“餐前”,但“餐后1 h”是不是也意味者空腹,“飯前”具體指是飯前多少時(shí)間,沒(méi)有統(tǒng)一的概念?！安蜁r(shí)”、“餐中”、“與前幾口食物同服”意思相近,但患者對(duì)于“餐時(shí)”的理解就沒(méi)有后兩者清晰。國(guó)家有關(guān)部門(mén)應(yīng)該對(duì)用藥時(shí)間用語(yǔ)進(jìn)行相關(guān)的規(guī)定及說(shuō)明,另外,用藥時(shí)間的指導(dǎo)也應(yīng)盡量在“用法用量”項(xiàng)下描述,方便患者和藥師查閱,如在“注意事項(xiàng)”或“藥代動(dòng)力學(xué)”項(xiàng)下描述則有可能被忽略。

3.2 結(jié)合實(shí)際情況,制定國(guó)家的兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集 盡管我國(guó)目前缺少兒童臨床試驗(yàn)的相關(guān)法律法規(guī)的支持,兒科臨床用藥的基礎(chǔ)研究如兒科臨床藥理學(xué)研究不足,兒科藥物動(dòng)力學(xué)研究?jī)H有少量報(bào)告,新藥臨床試驗(yàn)階段往往不包括兒童[5]。但這并不妨礙我們結(jié)合國(guó)外兒童安全用藥經(jīng)驗(yàn),對(duì)一些常用的兒科非處方藥的使用范圍和使用途徑作進(jìn)一步的規(guī)范和監(jiān)管。2011年8月,衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知》,更體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)特殊人群用藥的關(guān)注度?？梢?jiàn),制定適合中國(guó)國(guó)情的國(guó)家兒童處方集的需求十分迫切。

3.3 提高妊娠用藥指導(dǎo)的完整性和準(zhǔn)確性 孕婦用藥的選擇無(wú)論是對(duì)醫(yī)生或藥師都是一個(gè)難題。在整個(gè)妊娠期間,即使對(duì)母體無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物也可能對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng),如在妊娠早期服用,可使胚胎受損而流產(chǎn)或致胎兒畸形。說(shuō)明書(shū)中“孕婦用藥”項(xiàng)下不應(yīng)只簡(jiǎn)單寫(xiě)“慎用”或“權(quán)衡利弊使用”等,應(yīng)該同時(shí)標(biāo)注該藥的FDA安全分級(jí)或者提供相關(guān)研究資料。

3.4 注射劑類藥品連續(xù)貫注的注意事項(xiàng)應(yīng)有明確說(shuō)明 醫(yī)護(hù)藥工作者基本重視了在同瓶靜脈輸液液體中幾種藥物是否有理化、藥理、藥動(dòng)及藥效學(xué)等方面的配伍禁忌,但常常忽視二瓶相接藥物的配伍禁忌。二瓶液體相接時(shí),藥物如果有配伍禁忌,由于它們物理或化學(xué)性質(zhì)不同,在輸液管中同樣可出現(xiàn)變色、沉淀或形成凝塊,使藥物失去藥效,甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì),對(duì)人體發(fā)生危害[6]。為此,注射劑的藥品說(shuō)明書(shū)或參考書(shū)有必要提及連續(xù)貫注時(shí)的注意事項(xiàng)。同時(shí),醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)在治療過(guò)程中積極收集藥品相互作用等信息,將發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題及時(shí)總結(jié)反饋,這樣才能更好地規(guī)范藥品的使用,促進(jìn)臨床用藥安全。

3.5 增加常釋劑型分劑量后的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)或用藥指導(dǎo) 除兒童外,因?yàn)楦鞣N原因,部分成人也不可避免需分劑量使用藥品,如鼻飼服藥患者。但劑型被破壞后的藥品穩(wěn)定性和療效則不得而知。因此,藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)于常釋劑型是否可分劑量使用與分劑量后的穩(wěn)定性等問(wèn)題上應(yīng)該要有明確的指導(dǎo)?？傊?加大力度完善臨床用藥資料工作十分必要。藥師也需要不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)常參閱文獻(xiàn)和書(shū)籍,才能更好的提高我們的藥學(xué)服務(wù)水平。

[1] 中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集.北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.

[2] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010.

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新版藥物學(xué).17版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[4] 羅利雄,陳鍵,胡芳濤.長(zhǎng)春西汀注射液的配伍禁忌.臨床合理用藥,2012,5(2A):89.

[5] 吳世啟,王強(qiáng).兒童用藥現(xiàn)狀淺析.中國(guó)藥事,2012,26(7):787-789.

[6] 許美芳,吳惠平,鐘蘭莢,等.用生理鹽水沖管隔開(kāi)有配伍禁忌藥物靜脈輸液的安全性研究.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(11):1295-1297.