趙志勛 姜爭 陳瑛罡 王錫山

·名家手術(shù)·

腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)(附視頻)

趙志勛 姜爭 陳瑛罡 王錫山

近年來伴隨著醫(yī)學(xué)水平的飛速發(fā)展，腹部外科手術(shù)的入路已由傳統(tǒng)的開腹方式逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，隨著人們對外觀和功能要求的不斷提高以及外科醫(yī)生對微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷追求，以經(jīng)自熱孔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)為代表的腹部無瘢痕手術(shù)應(yīng)運而生。NOTES代表了微創(chuàng)外科及功能外科的發(fā)展方向，可謂是微創(chuàng)理念下手術(shù)的最高境界[1-2]。但是由于其技術(shù)難度較高，且存在空腔臟器穿刺口的安全閉合、腹腔感染和內(nèi)鏡縫合技術(shù)等問題，尚不適合進行普遍開展和推廣[3]。在目前的技術(shù)條件下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)不僅可以降低技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，而且能夠減少術(shù)后功能障礙、疼痛，具有良好的美容效果?，F(xiàn)將我科室開展的腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)報告如下。

一、臨床資料

患者女性，57歲。因大便性狀改變6個月于2013年7月8日入院。查體腹部未見異常。胸膝位直腸指診：距肛門4 cm直腸后壁觸及寬基底隆起腫物、質(zhì)韌，占腸腔1/4周，無觸痛，指套未染血。纖維腸鏡檢查：距離肛門4 cm可見質(zhì)脆菜花樣腫物，大小約2 cm×2 cm；病理報告：腺癌。直腸核磁：距肛門4 cm處團塊狀腫物，考慮直腸癌T2N0M0期。入院診斷為直腸癌。

二、手術(shù)操作過程

患者完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于2013年7月15日進行手術(shù)?；颊呷砺樽砗?，取截石位，頭低足高傾斜30°。臍孔內(nèi)放置10 mm Trocar作為觀察孔，插入30°腹腔鏡鏡頭，建立氣腹，分別于左右臍旁腹直肌外緣置入5 mm Trocar，右下腹置入12 mm Trocar，左下腹置入5 mm Trocar。探查后未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，病灶位于腹膜反折下。在術(shù)中于髂血管分叉處以超聲刀切開盆底側(cè)腹膜，再向腸系膜下動脈根部方向游離分離腸系膜下動靜脈根部，然后清掃其周圍的淋巴脂肪組織。在直腸盆底左側(cè)腹膜用超聲刀游離，向上方游離乙狀結(jié)腸外側(cè)，向內(nèi)側(cè)分離，與對側(cè)會合。按照TME原則于盆腔筋膜的壁層和臟層之間進行銳性分離。近端游離乙狀結(jié)腸系膜，注意保留一定長度的血管弓，同時在預(yù)切斷處并裸化3 cm腸管，遠(yuǎn)端依據(jù)TME原則對直腸前、后、側(cè)壁分離裸化，助手?jǐn)U肛沖洗腸管后，在卵圓鉗的輔助下，將管型吻合器(CDH29，美國強生公司)底釘座經(jīng)腫瘤對側(cè)腸腔滑入直腸送至近端乙狀結(jié)腸預(yù)切線處之上，腔鏡直線型切割吻合器(ENDOPATH ATS45，美國強生公司)將底釘座封閉于乙狀結(jié)腸近端腸管處(圖1)，助手經(jīng)肛門置入卵圓鉗，與術(shù)者配合夾持直腸殘端，將直腸外翻于肛門口外，距離腫物下緣2 cm以弧形切割縫合器(Contour，美國強生公司)切斷直腸，殘端還納。腔鏡下于乙狀結(jié)腸封閉處開一小孔，穿出底釘座中心桿，經(jīng)肛門置入CDH29體部，完成直腸乙狀結(jié)腸端端吻合，充氣注水試驗確認(rèn)吻合口通暢，無滲漏出血，吻合確切，生理鹽水沖洗腹腔，經(jīng)右下腹12 mm Trocar孔置入1根引流管于盆底，解除氣腹，關(guān)閉Trocar孔，手術(shù)結(jié)束。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，腹部疼痛感輕微，5 d拔出引流管，腹部無明顯瘢痕(圖2)?；颊呤中g(shù)持續(xù)3 h，術(shù)中出血20 ml；術(shù)后6 h即可于床上坐起，14 h離床活動，31 h恢復(fù)排氣排便。術(shù)后病理回報：直腸潰瘍中-低分化腺癌(1.9 cm×1.8 cm)，侵犯粘膜下層，淋巴管瘤栓(-)，血管瘤栓(-)，神經(jīng)侵犯(+)，雙切端(-)，腸系膜淋巴結(jié)(-)(0/13)，腸系膜下動脈根淋巴結(jié)(-)(0/1)。

圖1 直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)中圖像

圖2 直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后腹部照片

三、討論

目前腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)地位明確，直腸癌仍限于臨床研究。2013年《NCCN結(jié)/直腸癌臨床實踐指南》對腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌、直腸癌切除手術(shù)的推薦與既往版本完全相同，基于COST研究，對于可治愈的結(jié)腸癌，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成的腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，可達到與開放手術(shù)相同的腫瘤相關(guān)生存率。對于直腸癌，《NCCN結(jié)/直腸癌臨床實踐指南》一直推薦腹腔鏡直腸癌手術(shù)僅限于臨床研究，而越來越多的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期生存率并無差別[4-5]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)在國內(nèi)發(fā)展較為迅速，多家中心已陸續(xù)開展了前瞻性隨機對照研究。本中心在傳統(tǒng)的腹腔鏡根治術(shù)的基礎(chǔ)上，開展了腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)，獲得了良好的效果[6]。

本手術(shù)和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，腹部僅存在操作孔，優(yōu)勢在于避免了腹壁切開造成的體神經(jīng)損傷，減少了術(shù)后疼痛，便于患者能夠早期下床活動，縮短了康復(fù)時間，而且達到了美容的效果。從手術(shù)操作的便利性來看，由于腸管的外翻，術(shù)中可以更加準(zhǔn)確地判斷下切緣的距離，尤其對于超低位吻合保肛手術(shù)來說更加有利。同時因減少了腫物與周圍組織器官的接觸，腸管在腹腔外被切除，進一步降低了腫瘤細(xì)胞的種植和腹腔感染的風(fēng)險。與經(jīng)陰道后穹隆入路的直腸NOTES手術(shù)相比，本手術(shù)操作技術(shù)可行性高，適用人群更加廣泛，同時避免了對陰道的損傷，繼而減少了因手術(shù)而造成的器官功能缺失[7]。

當(dāng)然所有的手術(shù)都有其適應(yīng)證和禁忌證，對于本手術(shù)而言，術(shù)中腸管能否順利外翻則是手術(shù)的關(guān)鍵所在，因此我們認(rèn)為此手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)中低位直腸癌；(2)腫瘤未侵犯周圍臟器(T1-4a)；(3)累積腸腔小于1/2周；(4)腫物體積相對較小。因此對于擬行本手術(shù)的患者，在術(shù)前要完善術(shù)前分期，判斷腫瘤的侵犯程度，在術(shù)中要根據(jù)具體情況，判斷能否經(jīng)直腸肛門取標(biāo)本，避免盲目外翻，必要時需行腹部切口取標(biāo)本或中轉(zhuǎn)開腹。

[1]王錫山,崔濱濱,劉正,等.經(jīng)陰道入路直腸腫瘤切除術(shù)二例.中華胃腸外科雜志,2011,14(5):325-326.

[2]Yan Song-Ling,Thompson-Fawcett Mark.NOTES:new dimension of minimally invasive surgery.ANZ Journal of Surgery,2009,79(5):337-343.

[3]Musquera M,Peri L,Izquierdo L,et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?Archivos Espanoles de Urologia,2013,66(1)：161-167.

[4]金紅旭,張雪峰,李瑾,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床對照研究.中華普通外科雜志,2006,04:257-259.

[5]何中華.傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床效果對比分析.中國醫(yī)藥指南,2013,2:473-475.

[6]王錫山.結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2013,2(3):106-108.

[7]王錫山.關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)人路的斷想與思考.中華外科雜志,2010,48(13):961-963.

趙志勛，姜爭，陳瑛罡，等.腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014,2(4)：202-203.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.04.15

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

2013-06-17)

(本文編輯：馬天翼)