李召海 夏立建 王朋 蘭國玉 李恩菊

直腸癌是常見的消化道腫瘤，2009年在美國有49920例患者死于結(jié)直腸惡性腫瘤［1］，且仍有上升的趨勢。而隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高所帶來的飲食結(jié)構(gòu)、生活節(jié)奏的改變，導(dǎo)致直腸癌的發(fā)病率在我國亦呈逐年上升的趨勢，成為危害人民生命健康的主要疾病之一［2］。直腸癌患者最初的診斷、檢查及分期結(jié)果可以為后續(xù)的治療提供重要信息。而臨床分期常用來指導(dǎo)如何選擇治療方案，包括手術(shù)方式(TEM、Dixon術(shù)、Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)等)的選擇、根治的程度(根治或姑息)、以及是否推薦患者接受術(shù)前的放、化療。因此，臨床分期的準(zhǔn)確性高低，對患者的后續(xù)治療影響重大。因此，直腸癌患者術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確性，對于選擇何種治療方案是十分重要的［3］。

在一項(xiàng)包含有90個(gè)研究中心的關(guān)于對比ERUS、MRI及CT檢查對直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性薈萃分析指出，在評價(jià)腫瘤對直腸壁固有肌層的浸潤深度時(shí)，ERUS和MRI均具有相似的高敏感性(94%)，但ERUS對評價(jià)腫瘤局部浸潤的特異性要高于MRI(86%vs 69%)［4］。僅有少量研究應(yīng)用CT進(jìn)行直腸癌的術(shù)前T分期評價(jià)，認(rèn)為目前CT并不適合用于局部浸潤深度的術(shù)前評價(jià)［5］。與CT、MRI檢查相比，ERUS、EUS檢查在價(jià)格及對浸潤深度準(zhǔn)確性方面的優(yōu)勢，已成為直腸腫瘤患者首選的術(shù)前檢查。而本研究是對山東省千佛山醫(yī)院胃腸外科收治的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的35例直腸腫瘤患者行術(shù)前電子結(jié)腸鏡、EUS、ERUS檢查，與患者的術(shù)后病理進(jìn)行對照，來比較EUS與ERUS對直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性方面哪項(xiàng)檢查具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年7月至2012年12月臨床診斷為直腸惡性腫瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有排便習(xí)慣改變、大便性狀改變或便血等癥狀疑為直腸腫瘤患者;(2)均行手術(shù)治療，在行EUS、ERUS檢查前均未行術(shù)前放化療的患者;(3)無電子結(jié)腸鏡、EUS、ERUS檢查的禁忌癥;(4)經(jīng)一系列輔助檢查患者無手術(shù)禁忌癥;(5)行EUS、ERUS檢查前均征得患者同意。經(jīng)篩選得到適合本研究的直腸腫瘤患者35例，其中男20例，女15例，年齡39～87歲，平均年齡為63．91歲。

二、方法

1．患者檢查前腸道準(zhǔn)備:應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，每袋溶于2 000 ml溫開水中混勻，于檢查當(dāng)天上午7點(diǎn)開始飲用，于半小時(shí)內(nèi)喝完，根據(jù)患者腸道清潔情況評估是否需要服用第二袋。直至排出清水樣便為止。之后行電子結(jié)腸鏡、EUS及ERUS檢查。

2．儀器與檢查方法:對所有患者進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，了解病變的部位、范圍等一般情況。然后采用日本富士能超聲系列SP702型超聲內(nèi)鏡，應(yīng)用水充盈法、直接接觸法等縱軸電子線陣扇掃描病灶。采用日本-ALOKA B-K2202UV型直腸腔內(nèi)實(shí)時(shí)超聲診斷儀，頻率為 5．0 MHz和 7．5 MHz，應(yīng)用水充盈法、直接接觸法等檢查病灶。兩種超聲均使病變目標(biāo)呈現(xiàn)出清晰的超聲圖像，記錄病變的部位、大小、形狀、侵及層次及超聲特點(diǎn)，進(jìn)行分析判斷。

3．評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):EUS、ERUS的結(jié)果均與患者手術(shù)后的組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對照，以組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià) EUS、ERUS的診斷準(zhǔn)確率。臨床和病理分期均采用UICC的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后病理分期［6］:pT0期為腫瘤位于粘膜層;pT1期為腫瘤侵及黏膜下層;pT2期為腫瘤侵及固有肌層;pT3期為腫瘤穿透固有肌層，侵及漿膜層;pT4期為腫瘤侵透漿膜，侵及其他臟器。

正常直腸壁的超聲圖像顯示為5層結(jié)構(gòu)［7］，腸腔由內(nèi)向外依次為第1層:高回聲帶(界面波及黏膜層);第2層:低回聲帶(黏膜肌層);第3層:高回聲帶(黏膜下層);第4層:低回聲帶(固有肌層);第5層:高回聲帶(漿膜下層及漿膜層，腹膜返折以下直腸相當(dāng)于外膜層)。直腸腫瘤的超聲圖像顯示為直腸壁解剖層次的破壞，直腸腫瘤超聲的T分期就是以直腸超聲解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，根據(jù)腫瘤破壞直腸壁的層面一般分為五期，即采用Beynon［8］的分期標(biāo)準(zhǔn):UT0腫瘤為非侵蝕性原位癌，強(qiáng)回聲的黏膜下層界面完整;UT1腫瘤僅侵蝕黏膜下層，強(qiáng)回聲的黏膜下層界面缺失;UT2腫瘤僅侵蝕肌層，低回聲肌層增厚，但外圍的強(qiáng)回聲帶完整，代表直腸周圍組織界面的完整;UT3腫瘤侵蝕直腸周圍組織，外圍的強(qiáng)回聲界面缺失;UT4腫瘤侵蝕臨近器官和組織。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。ERUS和EUS對直腸腫瘤術(shù)前分期與術(shù)后對照所得數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) a=0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中所有35例患者，手術(shù)后病理回報(bào)腫瘤侵及的層面，與 ERUS、EUS診斷結(jié)果進(jìn)行比較，ERUS的診斷與術(shù)后病理符合者為32例，不符合的為3例，符合率為91．4%;而EUS診斷與術(shù)后病理的符合者為25例，不符合的為10例，符合率為71．4%(表 1)。

ERUS對T分期的準(zhǔn)確度明顯高于EUS，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，ERUS的診斷結(jié)果較EUS的診斷結(jié)果具有顯著的差異(χ2=4．000，P ＜ 0．05，表 2)，即ERUS對直腸腫瘤的分期診斷準(zhǔn)確度明顯高于EUS。

表1 ERUS與EUS檢查對直腸腫瘤患者T分期診斷準(zhǔn)確度的比較

表2 ERUS與EUS檢查結(jié)果與病理結(jié)果的符合情況

討 論

目前，直腸腫瘤的術(shù)前評估分期方法多種多樣，包括直腸指檢、CT、MRI、腸鏡、EUS、ERUS 等檢查，這些方法對直腸腫瘤的術(shù)前局部評估各有優(yōu)缺點(diǎn)。在這些檢查方法中，對腫瘤浸潤深度的評估，EUS、ERUS有其獨(dú)特的優(yōu)越性。而經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查(ERUS)是近年發(fā)展迅速、且越來越成熟的一項(xiàng)檢查技術(shù)，它最初是應(yīng)用于前列腺疾病的輔助檢查。而目前，ERUS是評估直腸腫瘤浸潤深度最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。對直腸腫瘤T分期診斷的準(zhǔn)確性為81% ～94%，特異性為75% ～93%［9-14］。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤浸潤深度評估的敏感性受腫瘤分期的影響［15］，在進(jìn)行ERUS檢查時(shí)，T2期直腸腫瘤常被過深判斷為T3期，這是診斷靈敏性低的重要原因。

圖1 T3期直腸腫瘤患者四項(xiàng)檢查的圖像

在行ERUS檢查評估腫瘤浸潤深度時(shí)，有很多因素影響著分期的準(zhǔn)確性。(1)管狀絨毛狀腺瘤和早期癌(僅侵犯粘膜層的腫瘤)在影像學(xué)上區(qū)別較為困難;(2)很多學(xué)者認(rèn)為炎癥是導(dǎo)致過深評估的主要原因［16］。通過大量病例的組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊常伴有炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致腸壁增厚、增生或水腫，層次不清或消失。在聲像圖上腫瘤的侵潤和炎癥反應(yīng)的區(qū)別較為困難;(3)腫瘤生長部位不同對判定也有一定影響，靠近肛管部位和直腸橫褶的腫瘤較難準(zhǔn)確診斷其浸潤層次;(4)造成腸腔狹窄的直腸腫瘤，探頭通過困難，會(huì)大大影響對浸潤深度判定的準(zhǔn)確性;(5)超聲探頭與腫瘤之間角度的原因也影響T分期的診斷。只有當(dāng)角度為90度時(shí)，才能準(zhǔn)確的評估腫瘤浸潤深度;(6)由于腸道內(nèi)的糞渣、氣體等導(dǎo)致的偽像，也影響腫瘤浸潤深度的準(zhǔn)確評估;(7)由于放、化療引起組織的炎癥反應(yīng)和纖維化，導(dǎo)致直腸壁回聲增強(qiáng)，層次顯示不清晰，導(dǎo)致T分期的診斷準(zhǔn)確性受到嚴(yán)重影響。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過術(shù)前放化療后的患者，超聲對腫瘤T分期判定的準(zhǔn)確性由86%下降為47%［17］。

因直腸腔內(nèi)超聲的三維重建功能可以從病變的多個(gè)角度采集圖像，回放圖像，重建病變的三維立體結(jié)構(gòu)，和ERUS的平掃結(jié)合使用可以明顯提高腫瘤T分期判定的準(zhǔn)確率。但也有文獻(xiàn)報(bào)道稱對腫瘤T分期判定的準(zhǔn)確性影響不大，如Kim等［18］研究發(fā)現(xiàn)對于腫瘤T分期判定的準(zhǔn)確性在3D直腸腔內(nèi)超聲較二維超聲只是輕微提高。3D直腸腔內(nèi)超聲是否應(yīng)用于腫瘤T分期的判定還存在分歧，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，ERUS對于直腸腫瘤T分期的診斷是一項(xiàng)很有價(jià)值的輔助檢查。本項(xiàng)研究通過術(shù)前檢查判定腫瘤患者T分期與術(shù)后病理分期的比較，在判定直腸惡性腫瘤的浸潤深度方面，ERUS較EUS有更高的實(shí)用價(jià)值，可以作為低位直腸癌術(shù)前T分期評估的首選檢查方法。但是對腫瘤的全面評估，ERUS檢查有一定的局限性，需要聯(lián)合CT、MRI甚至PET-CT檢查來制定適合患者的最優(yōu)治療方案。

［1］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al．Cancer statistics，2009．CA Cancer J Clin．2009;59:225-229．

［2］ 鄭樹．結(jié)直腸腫瘤．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:29-52．

［3］ 梁建新，楊俊泉．結(jié)直腸癌中核苷酸切除修復(fù)交錯(cuò)互補(bǔ)基因1的表達(dá)及其臨床意義．臨床薈萃，2009，24(17):506-510．

［4］ Bipat S，Glas AS，Slors FJ，et al．Rectal cancer:local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US，CT，and MR imaging-a meta-analysis．Radiology，2004，232:773-783．

［5］ Klessen C，Rogalla P，Taupitz M．Local staging of rectal cancer:the current role of MRI．Eur Radiol，2007，17:379-389．

［6］ Sobin LH，Wittekind C．International Union Against Cancer(UICC)TNM classification of malignant tumours．6thEd．New York:Wiley-Liss，2002:99-103．

［7］ Beynon J，F(xiàn)oy DM，Roe AM，et al．Endoluminal ultrasound in the ass essment of local invasion of rectal cancer．Br J Surg，1986，73(6):474-477．

［8］ Hildebrandt U，F(xiàn)eifel G．Preoperative staging of rectal cancer by intrar ectal ultrasound．Diseases of the Colon ＆ Rectum，1985，28(1):42-46．

［9］ Kim NJ，Wong WD．Role of endorectal ultresound in the conservative management of rectal cancers．Semin Surg Oncol，2000，19(4):358-366．

［10］ Brown G，Davies S，William GT，et al．Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer:digital rectal examination，endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging?Br J Cancer，2004，91(1):23-29．

［11］ Siddiqui AA，F(xiàn)ayiga Y，Huerta S，et al．The role of endoscopic Ultrasound in the evaluation of rectal cancer．Int Semin Surg Oncol，2006，18(3):36．

［12］ Wiersema MJ，Harewood GC．Endoscopic ultrasound f or rectal cancer．Gastroenterol Clin North Am，2002，31(4):1093-1105．

［13］ Garcia Aguilar J，Pollack J，Lee SH，et al．Accuracy of endorectal ultras on ography in preoperative staging of rectal tumors．Dis Col on Rectum，2002，45(1):10-15．

［14］ Fan XP，Huang TH，Zhu Q，et al．Assessment of transrectal ultrasonography for preoperative T staging of rectal carcinoma．Chin JMed Imaging Technol，2006，22(6):912-915．

［15］ 范秀萍，黃鐵漢，朱強(qiáng)，等．對直腸內(nèi)超聲診斷用于直腸癌術(shù)前分期的探討．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(6):912-915．

［16］ Kruskal JB，Sentovich SM，Kane RA．Staging of rectal can cerafter poly pectomy:usefulness of endorectal US．Radiology，1999，211(1):31-35．

［17］ Maier AG，Bart on PP，Heuhold NR，et al．Peritumort issue reaction at t ransrectal US as a possible cause of over staging in rectal cancer:histopathologic correlation．Radiology，1997，203(3):785-789．

［18］ Kim JC，Ch o YK，Kim SY，et al．Comparative study of threedimensional and conventional endorectal ultrasonography used in rectal cancer staging．Surg Endosc，2002，16(9):1280-1285．

李召海，夏立建，王朋，等．ERUS與EUS對直腸癌術(shù)前T分期診斷的對比研究［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(4):166-169．