黃萬生

一、藥品采購中商業(yè)賄賂犯罪的特點

1.涉案犯罪主體呈群體化趨勢，窩案串案增多。涉案主體集中為有處方權(quán)的醫(yī)師，犯罪群體化特征非常明顯。集體決策機制的建立，使個別領(lǐng)導失去了單獨決策權(quán)，減少了單獨作案的幾率。藥商行賄方式也由過去重點打通某個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵人物而轉(zhuǎn)向多層次、多部門的普遍群體，導致犯罪群體化。在查處的案件中，醫(yī)院內(nèi)部科室負責人相互勾結(jié)，合伙作案；醫(yī)務人員與銷售商、代理商等內(nèi)外勾結(jié)，共同得利；醫(yī)師間相互攀比，心照不宣。如2009年2月的一天，藥商楊延德請棗陽市第一人民醫(yī)院感染疾病科主任田松明及科室有關(guān)醫(yī)師吃飯，飯前田松明對醫(yī)師們講：“促肝細胞生長素”有回扣，各位醫(yī)生在臨床使用時能多開些就多開些。言意之下，授意醫(yī)師們?yōu)榱硕嗄没乜鄱_“大處方”，只有醫(yī)師多用藥，藥商才能多賺錢，處方醫(yī)師才能多拿回扣款，形成醫(yī)生開處方時不是“對癥下藥”而是“對錢下藥”，什么藥品回扣高便開什么藥，導致全科7名有處方權(quán)的醫(yī)師個個參戰(zhàn)，人人作案。

2.賄賂犯罪突出，作案環(huán)節(jié)集中。醫(yī)藥經(jīng)銷商通過提成、返點、回扣等手段，促使醫(yī)院、處方醫(yī)師多使用自己的藥品，即針對藥品使用權(quán)這一環(huán)節(jié)。而醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂所涉及的主要環(huán)節(jié)有三。一是藥品定價環(huán)節(jié)。通過對物價審批部門工作人員行賄，獲得虛高藥品的價格，即價格權(quán)。二是藥品的采購環(huán)節(jié)。通過行賄，使自己的藥品能順利中標，獲得藥品供貨權(quán)。三是臨床環(huán)節(jié)。

3.作案手段隱蔽，賄賂手法有所翻新。盡管以收感謝費、吃回扣為借口而行受賄之實早已成為醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)中心照不宣的潛規(guī)則，但在具體的運作中，賄賂雙方往往會采取相對隱蔽的方式。一是明碼實價，先由藥商與科室主任溝通，確定使用每單位藥品的回扣金額。二是單線聯(lián)系，在確定回扣金額的基礎上，由科室主任安排一名信得過的醫(yī)師為統(tǒng)方人，與藥商建立單線聯(lián)系，負責統(tǒng)計、核實每月科室各醫(yī)師使用的藥品，并報藥商確認。三是藥商兌現(xiàn)回扣款：（1）現(xiàn)金兌現(xiàn)。選擇在非公共場所、非工作時間、以現(xiàn)金方式進行操作，以掩人耳目；（2）通過銀行卡匯款，你知我知，不易暴露，達到不法目的；（3）兌現(xiàn)醫(yī)師回扣款時間為每月一次，由統(tǒng)方人根據(jù)每位醫(yī)師當月臨床使用數(shù)量兌付，單獨兌付，不集中付款，形成“一人行賄多人，多人受賄一人”的利益鏈條。

4.犯罪嫌疑人膽大妄為，作案持續(xù)時間長、次數(shù)多、金額大。賄賂雙方建立的都是“細水長流”的合作關(guān)系，行賄人長期、多次給受賄人賄賂，金額根據(jù)用藥量每次從數(shù)千元到數(shù)萬元不等，受賄人則利用處方權(quán)在臨床上多使用行賄人的藥品。2009年3月至2012年3月期間，楊延德、王明浩在向棗陽市第一人民醫(yī)院銷售藥品過程中，違反國家規(guī)定，先后40次向該院張治學、田松明、王世萍等醫(yī)師行賄總計51萬余元。

5.行賄人肆無忌憚，利益得到最大化。行賄人只要把科室主任、有處方權(quán)醫(yī)師等關(guān)鍵人員控制住，就能壟斷藥品的供應權(quán)，獲得利益最大化。如2010年9月至2012年4月，王世萍受藥商王明浩的委托，利用擔任藥劑科中心藥房組長的職務便利，為王明浩多銷售藥品提供信息，便于其及時調(diào)配藥品，以免藥品供應斷檔影響生意，同時，在科室領(lǐng)藥時盡量安排多領(lǐng)他的藥品。期間王明浩在該醫(yī)院銷售藥品1938萬余元，為了表示感謝，王明浩先后五次向王世萍的銀行卡匯款2.21萬元。

二、藥品采購中商業(yè)賄賂犯罪的原因

對于醫(yī)藥回扣，盡管衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)采取各種措施，重拳出擊進行整治，但收效甚微，不能從根本上遏制醫(yī)藥商業(yè)賄賂。其中原因，可歸納為以下五個方面。

1.惡性競爭，為賄賂提供動力。目前，全國有醫(yī)院1.7萬余家，藥品生產(chǎn)企業(yè)卻有7000余家，藥業(yè)流通銷售公司數(shù)萬家，醫(yī)藥代表200多萬人，隊伍遍布中國，導致醫(yī)藥行業(yè)競爭無序、畸形發(fā)展。作為醫(yī)藥經(jīng)銷商、企業(yè)必然追求利益最大化，通過給醫(yī)生回扣，讓醫(yī)生幫助多銷售醫(yī)藥產(chǎn)品、以回扣促銷售，從而帶來高利潤、高收益。處方醫(yī)師認為藥品價格中實際包含了“促銷成本”，從出廠就是虛高的，回扣既不損害醫(yī)院的利益，又不損害患者的利益，只不過是和藥商分成，如果不收回扣，就讓藥商白白得了好處，因此沒有必要讓醫(yī)藥代表獨吞好處。醫(yī)藥代表也認為，公司要求給，醫(yī)生愿意要，自己有任務，所以身不由己?；谌嚼骝?qū)使，加上市場的無序競爭，便催生了醫(yī)藥回扣。

2.高額利潤，為賄賂支撐成本。藥品價格降不下來，主要問題在定價機制上。目前，藥品的定價體系是政府定價、政府指導價、市場價并行，國管藥由中央政府物價部門制定最高零售價，省管藥由省政府物價部門制定最高零售價，其他藥品由企業(yè)自行定價。而政府定價藥品的種類只占市場流通藥品總數(shù)的不到20%，80%的藥品都是由企業(yè)自主定價，這就給醫(yī)藥生產(chǎn)廠家提供了極大的利潤空間。如“促肝細胞生長素”這種藥品，出廠價為6元/支，銷售給該院為19元/支，藥商利潤空間高達217%。藥商竟然按每使用一支付5元的回扣款，把近39%的利潤作為賄賂款賄賂相關(guān)人員。楊延德曾交代：我要是不給醫(yī)生藥品回扣，醫(yī)生就不會給病人開我銷售的藥品，我就賺不到錢，2010年7月藥品回扣款給的不及時，他們就把我銷售的藥停用了，等到我給了回扣款后醫(yī)師才使用。

3.體制缺陷，為賄賂提供土壤。目前我國醫(yī)療制度的特點是醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分家。醫(yī)院的經(jīng)濟來源主要有三個部分：財政補貼、診療收入、藥品銷售收入。目前，政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助不能及時到位，甚至不能兌現(xiàn)；醫(yī)院診療收費低，收不抵支；醫(yī)院藥品銷售收入所占比重最高，達到50%以上，因此，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象在醫(yī)院普遍存在，藥品進銷差價收入便成了醫(yī)院生存的基礎。醫(yī)藥企業(yè)也抓住了醫(yī)院的這一弱點，壓低廠商的出廠價，醫(yī)院以零售價順加15%賣給患者，這其中的進銷差價便歸屬醫(yī)院。醫(yī)師和其他醫(yī)務人員的收入和獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟效益直接掛鉤，因此，醫(yī)院采購高回扣的藥品，醫(yī)生開大處方、開貴重藥的現(xiàn)象便屢見不鮮了。藥品從出廠到患者手中，要經(jīng)過數(shù)道流通環(huán)節(jié)，在明線和暗線并存的流通過程中價格差距相當大。明線是合法利潤，暗線是醫(yī)藥回扣，正常流通環(huán)節(jié)都是層層剝利，更何況還存在醫(yī)藥回扣現(xiàn)象，然而，這些最后都是由患者埋單。

4.醫(yī)德失守，為賄賂提供缺口。在外人眼中收入頗豐的醫(yī)生，應得薪水其實并不高。當前公立醫(yī)院醫(yī)生的工資參照行政事業(yè)單位的工資，由政府人事部門確定。高強度、高風險的工作沒有帶來高額回報，醫(yī)務人員的技術(shù)價值、知識價值、風險價值得不到充分、合理的體現(xiàn)，醫(yī)師中普遍存在心理上不平衡，導致部分醫(yī)師沖破醫(yī)德防線，以收受賄賂回扣滿足心理補償。處方醫(yī)師陳某某曾交代：我不認識藥商，回扣款由科統(tǒng)方人發(fā)給處方醫(yī)師，藥商搞回扣主要想多賣藥，藥商不這樣搞，藥品銷量少藥商賺不到錢，我當時想，平時在開處方時幫忙用了他的藥品，人家都在拿回扣，你不拿別人會說你，一時糊涂就收了錢。

5.監(jiān)督不力，為賄賂提供機會。目前藥品采購模式屬于政府主導，網(wǎng)上采購，醫(yī)院順加15%銷售。以湖北省為例，醫(yī)院只要在“湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購平臺”按掛網(wǎng)價集中采購藥品即可，掛網(wǎng)價為最高限價，醫(yī)院對進藥價格、選擇供貨公司有決定權(quán)。賄隨權(quán)集，為了使自己銷售的藥品能在醫(yī)院使用，銷售人員就以回扣的形式長期賄送給相關(guān)人員金錢。而對相關(guān)人員的職務行為，醫(yī)院內(nèi)設紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督制約力度不夠，許多監(jiān)督制約措施浮于紙面，流于形式，沒有剛性的執(zhí)行力和威懾力，根本得不到有效的貫徹落實。

三、藥品采購中商業(yè)賄賂犯罪的預防對策

亡羊補牢，未為晚矣。西醫(yī)崇尚查清病因，革除病灶；中醫(yī)講究對癥下藥，標本兼治。針對藥品采購、使用領(lǐng)域中的賄賂犯罪，我認為也應借鑒中西醫(yī)療法，堅持“打擊”和“預防”并舉，做到“兩手抓，兩手都要硬”。

1.加強警示教育，營造廉潔氛圍。一般來說，藥品經(jīng)銷商為了讓其產(chǎn)品進入醫(yī)院，會把藥事委員會成員、藥劑科負責人、相關(guān)科室主任、處方醫(yī)師等重點人物作為公關(guān)對象，對這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的廉潔風險實施有效預防是從源頭上預防商業(yè)賄賂的關(guān)鍵。檢察機關(guān)可通過各種形式和渠道，為醫(yī)務人員解答有關(guān)法律問題，幫助其增強法制意識；通過對有針對性的典型案例進行剖析或者組織相關(guān)人員到警示教育基地、監(jiān)管場所、庭審現(xiàn)場等具體場所開展警示教育，增強醫(yī)務人員的黨性修養(yǎng)、法制意識和廉潔自律意識。要針對重點部門、重點崗位，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的特點和身邊的典型事例扶正祛邪，教育廣大醫(yī)務工作者廉潔行醫(yī)，自覺控制自己的欲望，抵制外界的誘惑。

2.理順藥品采購機制。醫(yī)院要遵循“網(wǎng)上采購、兼顧特需、誠實守信、合理用藥”的原則。一是嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)定》和《湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購實施細則》，實行藥品網(wǎng)上集中采購。二是實行藥品集中配送制度，斬斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)銷商之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系，從源頭上防止藥品回扣的產(chǎn)生。三是掛網(wǎng)目錄外采購藥品必須經(jīng)過醫(yī)院藥事管理委員會確定，嚴禁采購非中標藥品。四是建立二次談判議價機制，醫(yī)院建立藥品采購價格評估專家?guī)欤ㄆ趶闹须S機抽取專家，掛網(wǎng)價內(nèi)開展藥品采購議價工作，與賣方以詢價方式對藥品進行二次談判議價，確定藥品實際采購價格。對藥品遴選、議價、交易、配送、結(jié)算等管理程序進行規(guī)范，從而規(guī)范基本藥物采購，達到降低藥品采購價格，保證藥品采購工作廉潔，有效遏制藥品采購質(zhì)次價高和“回扣”等腐敗問題。五是建立藥品采購權(quán)、定價權(quán)、保管權(quán)“三權(quán)分離”相互制約的監(jiān)管機制。

3.完善用藥監(jiān)督機制。針對當前醫(yī)療體制尚難改革、醫(yī)療單位仍將作為藥品分銷終端市場主力軍的客觀實際，應著重對醫(yī)院涉藥的重點崗位和重點環(huán)節(jié)，進一步健全和完善各項工作制度、廉政規(guī)定，規(guī)范用藥工作流程，實現(xiàn)用制度管人、管事、管物。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方開具和藥品使用的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為，糾正為追求經(jīng)濟利益而濫用藥物的問題，實行藥品用量動態(tài)監(jiān)測、超常預警、處方點評等制度，杜絕藥品“大處方”。一是實行臨床醫(yī)生處方權(quán)限制制度。推行“不合理用藥問詢制度”、“問責制度”，成立由院長以及藥學、醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)務、監(jiān)察、感染控制、信息統(tǒng)計等方面專家和管理人員組成的臨床用藥綜合評估委員會，對藥物使用情況進行綜合評估，針對存在的問題及時提出處理意見和改進措施，對超常處方醫(yī)師提出警告、限制處方直至停止處方權(quán)；二是藥品停用制度。實行單品規(guī)用藥、醫(yī)師用藥、科室用藥的監(jiān)控預警制度，每月對前十位上升幅度超過50%的藥品列入重點監(jiān)控對象。

4.加大懲治力度，提高犯罪成本。一方面要加大對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)賄賂犯罪的上游如醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、銷售人員的行賄行為的打擊處罰力度，增大犯罪人的預期刑罰成本，使其通過犯罪成本和收益相比，無利可圖，減少此類犯罪發(fā)生的幾率；要以檢察機關(guān)行賄犯罪檔案查詢系統(tǒng)為依托，建立醫(yī)療產(chǎn)品市場廉潔準入制度，將行賄犯罪檔案查詢作為醫(yī)療產(chǎn)品采購招標的必經(jīng)程序，把有行賄犯罪記錄的個人或單位列入“黑名單”，取消其在各醫(yī)療機構(gòu)參與藥品、醫(yī)療器械招投標等業(yè)務活動的資格，最大限度地加大行賄人的違法成本及風險，從而在源頭上遏制商業(yè)賄賂行為發(fā)生；另一方面要加大對醫(yī)務人員受賄行為的打擊處罰力度，增大犯罪人的機會成本、心理成本及懲罰等預期刑罰成本，使受賄成為高風險、高成本、無收益甚至負收益的行為。同時還可以震懾那些存在犯罪違法意圖的醫(yī)務人員，使其認識到主觀上預期的犯罪違法“收益”與自己的犯罪違法成本不成正比，不會去實施違法行為，從而起到特殊預防的作用。

（作者單位：湖北省棗陽市人民檢察院）