周德秀，胡惠良，張同華，董偉華，劉 勝，辛利達

輸卵管阻塞是女性不孕癥的最常見原因［1-3］。在女性不孕癥檢查中子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是經濟有效的檢查方法［4］。 常規(guī) HSG 存在一定的假陰性或假陽性［5］。 我們采用通液診療儀（YLD-200）碘水加壓法行HSG檢查，不僅可以診斷子宮及輸卵管病變，同時可對阻塞輸卵管行壓力疏通，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月—2011年12月不孕癥患者103例，其中原發(fā)性不孕35例（盆腔炎23例、有通水試驗史2例、要求造影10例）；繼發(fā)性不孕68例（均有流產史1～3次或引產史或分娩史、6例一側輸卵管手術切除）?；颊吣挲g21～40歲，平均31歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 通液診療儀加壓3 min，壓力達16 kPa，仍不見對比劑進入腹腔定義為輸卵管阻塞。再通成功：對比劑從傘端溢出，不斷向盆腔擴散，宮腔回縮，輸卵管顯影，患者疼痛減輕，阻力減小。通而不暢：多次加壓后有少量對比劑進入盆腔，彌散范圍小或有盆腔包裹，盆腔及輸卵管回縮不明顯，痛感有所減輕，阻力有所下降。不通：經多次加壓仍未開通，無對比劑溢入盆腔，宮腔和阻塞的輸卵管段擴張，疼痛加重，阻力增大，伴積水者，輸卵管擴張，全程顯影［6］。

1.2.2 術前準備 術前婦科常規(guī)白帶檢查，出、凝血指標檢查，除外禁忌證。月經干凈后3～7 d造影，術前3 d禁止同房。術前15 min肌內注射阿托品0.5 mg，以消除緊張及輸卵管痙攣，術前告知患者診療過程中可能出現的情況并在同意書上簽字。1.2.3 檢查方法 患者取截石位，外陰常規(guī)消毒后鋪巾。用窺陰器暴露宮頸、碘伏消毒。將雙腔球囊導管置入宮腔，球囊內注氣，未產婦2～3 ml，經產婦3～4 ml，具體依宮頸松緊程度而定（下例2種情況需增加球囊內氣體量：阻塞輸卵管加壓開通時，宮頸管口增大，球囊變形外移；一側開通后，利用導管頭堵住開通側子宮角部，為有效封堵，須增加并隨時調整球囊內氣體量）。稍稍回抽確定封緊宮頸口。將導管腔與通液診療儀相連，電視監(jiān)視下，注入碘海醇，

觀察子宮腔及輸卵管顯影情況，并實時點片。當輸卵管阻塞時，利用通液診療儀逐漸增加宮腔內壓力。通液診療儀通常使用的壓力范圍是16～32 kPa，當宮內壓接近32 kPa時，注速自動從8 ml/min漸降至4 ml/min，大于32 kPa時診療儀發(fā)出蜂鳴警報（同時停注）。此時如患者耐受情況良好，可按“運行”按鈕繼續(xù)加壓，如果壓力升至50 kPa，再次警報或發(fā)現靜脈淋巴逆流應立即暫停檢查。如患者情況良好可繼續(xù)加壓直至輸卵管開通。一側開通后，調整導管頭位置，使導管頭盲端對準開通側，增加球管內氣體量，抵于子宮角部，封堵開通側輸卵管開口，然后加壓，使另一側輸卵管造影開通。觀察記錄的圖像及通液診療儀顯示的壓力數值、患者情況，隨時作出診斷及決定進程。壓力高低視患者耐受度、輸卵管阻塞度及宮頸內口功能情況決定，以球囊不反彈回陰道、患者又能忍受為原則。

1.2.4 開通后輸卵管通液 輸卵管開通后手推通液，觀察盆腔內對比劑流動情況及阻力，確定盆腔粘連程度。電視透視下用一次性10 ml針管手工推注，分次推入治療液 （含α糜蛋白酶 4 000 u、慶大霉素8萬u、地塞米松10 mg、2%利多卡因3 ml和適量對比劑混液）。觀察輸卵管開口及盆腔內通液彌散情況、感受阻力下降程度并觀察患者反應，如阻力下降不明顯或不下降及盆腔內對比劑彌散不佳，可增加生理鹽水20 ml，總液體量控制在80～100 ml。一旦發(fā)生靜脈或淋巴逆流立即停止操作。20 min后攝取盆腔彌散X線片。

1.2.5 術后處理 患者臥床休息24 h，酌情應用抗生素，禁止性生活2周，禁止盆浴2周，術后1個月于月經干凈3～5 d后在門診再次進行子宮輸卵管通液治療，以鞏固療效。

2 結果

2.1 子宮輸卵管造影結果

103例造影過程順利，子宮輸卵管正常17例，子宮異常6例，80例共151條輸卵管阻塞，輸卵管近端阻塞17條，輸卵管遠端阻塞134條。

2.2 再通結果

80例患者151條輸卵管阻塞中，碘水加壓法輸卵管成功疏通128條（84.8%），其中左側輸卵管開通的平均壓力為24 kPa，對比劑進入盆腔的平均壓力為25.3 kPa；右側輸卵管開通的平均壓力為28.4 kPa，對比劑進入盆腔的平均壓力為28.6 kPa（圖1）；壓力超過50 kPa以上仍未開通的有23條。開通后手推通液阻力明顯下降45例、輕度下降30例、不下降5例。

2.3 不良反應

術中出現靜脈逆流3例，臥床觀察1 h后無其他不良反應。局部疼痛56例，有輕度惡心、嘔吐等血管迷走神經反應4例（5%），給予對癥處理后均于30 min內緩解。少量陰道流血50例，未經處理自行停止。無盆腔感染或輸卵管穿孔發(fā)生。所有不良反應中未作處理者均在30 min內緩解。

3 討論

HSG是經典的判斷宮腔和輸卵管通暢情況的方法。然而常規(guī)HSG對輸卵管阻塞的診斷存在不足，常不能鑒別輸卵管阻塞的原因，如輸卵管痙攣或機械性阻塞，是膜性粘連、黏液栓阻塞還是纖維性粘連阻塞等，特別是對間質部輸卵管阻塞的診斷更顯不足。本組采用通液診療儀碘水加壓法行HSG，有助于鑒別阻塞原因，如黏液栓子、膜性粘連則較易清除、分離，而使輸卵管再通，免去不必要的腹腔鏡、剖腹探查術等創(chuàng)傷性手術。

正常子宮腔與腹腔相通，當雙側輸卵管粘連閉塞后，使用球囊堵住子宮頸口，子宮腔就形成一個密閉腔隙。經導管向宮腔內注入適量對比劑，即可顯示子宮腔的形態(tài)和輸卵管阻塞部位。利用通液診療儀增加宮腔內的壓力，在壓力作用下輸卵管會逐漸擴張，粘連管腔間的無伸展性的纖維會斷裂，與黏液栓或細胞碎屑一起脫落被液體沖走。通液診療儀碘水加壓法HSG的治療作用是通過對比劑和通液藥物溶液（有抗炎和防止粘連作用）流體壓力對輸卵管的擠壓、分離產生的，從而避免了對比劑（碘化油和碘水溶液）所致的輸卵管括約肌痙攣和宮腔擴張性疼痛而導致的輸卵管阻塞的假象。輸卵管不同部位粘連阻塞程度不同，因而疏通時通液診療儀顯示的壓力也不同，本組中10%病例近端阻塞程度大于遠端。另外雙側輸卵管的阻塞程度也不一樣。如果阻塞嚴重，提高壓力，阻塞端管腔會局限性擴張，呈囊狀或杵狀改變，是無法開通的征像，則放棄繼續(xù)加壓疏通。

另外，輸卵管周圍粘連也會導致輸卵管蠕動及拾卵功能損傷、妨礙受孕卵進入子宮腔進而導致不孕。術后通液能夠加大傘部裂口，所以根據圖像情況加大推注力度，裂口會有效擴大，表現為阻力突然下降并有一減壓感，使盆腔粘連緩解，輸卵管周圍粘連松解，有助功能恢復。一般注射30～40 ml時阻力有明顯下降。另外，通液中的藥物有助于纖維組織軟化，預防再粘連，大量通液沖洗開通的輸卵管腔道及稀釋輸卵管末端位于盆腔間高濃度不明不孕因子，有助于功能恢復［7］。

與常規(guī)HSG不同的是，通液診療儀碘水加壓法還可以提供碘水壓力數值，客觀準確，能及時發(fā)現問題并作出調整，圖像細節(jié)顯示清晰，與壓力曲線有點對點對應，阻塞程度量化，造影及阻塞開通全程監(jiān)控。精確控制注入速率、壓力，隨時中止及再注入，使操作安全，無盲區(qū)，在診斷同時實行阻塞輸卵管開通術，一次檢查完成診斷及治療，有效減輕了患者精神及心理負擔、經濟壓力［8］。整個治療時間短，一般半小時可完成，減少了醫(yī)患雙方接觸射線劑量，可以較大規(guī)模開展工作。

相對于導絲的機械開通，本法不會損傷輸卵管內膜，因為液態(tài)對比劑更容易通過迂曲的輸卵管；而導絲則可能損傷其內膜［9］。下列情況，利用本法難于開通：病變時間較長，粘連阻塞較重；輸卵管中、重度積水；輸卵管結核等。

本組疼痛發(fā)生率高，與通液診療儀加壓有關。一般是短暫性疼痛、加壓時疼痛及術后疼痛，無嚴重不良反應及后遺癥。本組病例在宮腔加壓時3例發(fā)生靜脈逆流，除有短暫性疼痛外，無嚴重不良反應及后遺癥。在開通病例中，對比劑進入盆腔后，腹膜刺激癥狀輕微，僅有輕度不適，個別重度輸卵管積水者，滯留在高度擴張的輸卵管中的對比劑會產生脹痛，后緩解。

電視監(jiān)視下通液診療儀碘水加壓法輸卵管造影術把診斷與治療結合起來一次完成，簡化手續(xù)，提高效率，降低診療費用，減少照射劑量，同時可以壓力量化，提高了診療安全性，值得臨床推廣應用［10］。

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