羅正德，晏根平，江福生，鄭 偉，袁 武，王芳芳

脾臟血管通常較迂曲，在其行程中發(fā)出胰動(dòng)脈支、胃短動(dòng)脈支，在分支入脾之前發(fā)出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈相吻合。脾動(dòng)脈解剖變異較多，在實(shí)際工作中需予高度重視，特別是行經(jīng)皮部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）時(shí)更需警惕，以免誤栓。本文隨機(jī)抽取我科在2011年12月至2012年9月間行PSE的43例，15例出現(xiàn)脾葉動(dòng)脈變異?，F(xiàn)對(duì)脾葉動(dòng)脈變異情況作一分析，旨在提高對(duì)脾葉動(dòng)脈變異的認(rèn)識(shí)，以指導(dǎo)臨床。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年12月至2012年9月我院共進(jìn)行PSE 43例，DSA發(fā)現(xiàn)脾葉動(dòng)脈存在胃短動(dòng)脈和（或）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈明顯變異患者15例。15例患者中男11例，女4例，年齡20～73歲。術(shù)前均經(jīng)CT診斷脾臟輕、中度腫大。根據(jù)適應(yīng)證的掌握，進(jìn)行介入栓塞治療，栓塞指征中溶血性貧血1例，脾破裂1例，肝硬化并脾功能亢進(jìn)13例。

1.2 方法

1.2.1 介入手術(shù) 所用設(shè)備為Philips FD-20數(shù)字減影血管造影機(jī)。所有病例均在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，在透視監(jiān)測(cè)下將5 F RS導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈，行脾動(dòng)脈造影；采用高壓注射器行DSA，注射速率4～6 ml/s，每次注入量20～30 ml，對(duì)比劑選用碘佛醇。造影后根據(jù)DSA造影結(jié)果及栓塞面積要求，將導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，術(shù)中首選脾下葉動(dòng)脈的栓塞，同時(shí)根據(jù)脾葉動(dòng)脈分支類型及治療栓塞面積要求，適當(dāng)進(jìn)行脾上葉動(dòng)脈的少量血管栓塞以增加栓塞面積。栓塞材料選擇高壓消毒的明膠海綿，術(shù)中剪成1～1.5 mm×1～1.5 mm×1～1.5 mm大小，對(duì)于避開變異動(dòng)脈超選困難者，則在脾門脾動(dòng)脈主干或脾葉動(dòng)脈主干選用1.5～2 mm見方的明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，術(shù)中栓塞顆粒采用低壓、分次、緩慢、流控釋放；并采用多次反復(fù)造影以動(dòng)態(tài)了解脾段分支栓塞情況和變異動(dòng)脈血流狀況。肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的患者，術(shù)中栓塞面積約為50%，溶血性貧血患者的栓塞面積則為70%左右，脾破裂患者則以出血血管完全栓塞為止。

1.2.2 整理資料、閱片、統(tǒng)計(jì)分析 由1名高年資介入主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師對(duì)患者DSA片進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)觀察介入前后脾動(dòng)脈造影圖像，判斷脾葉是否有變異血管分支，變異動(dòng)脈分支開口位置，測(cè)量變異動(dòng)脈血管大小，判定變異血管數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)軟件選用SPSS17.0及Excel 2003，所得數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC） 分析同一測(cè)量方法下不同觀察者測(cè)量指標(biāo)的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 脾葉動(dòng)脈變異情況

2 結(jié)果

2.1 所得數(shù)據(jù)在不同觀察者之間存在較好的一致性，ICC=0.884。

2.2 43例脾動(dòng)脈造影中，發(fā)現(xiàn)存在脾葉血管變異15例，其中胃短動(dòng)脈變異18支，3支伴胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈變異，1支伴胰尾動(dòng)脈變異。發(fā)生率分別是34.9%、7.0%和2.3%。15例胃短動(dòng)脈變異中，有3例同時(shí)發(fā)自脾上葉、脾下葉動(dòng)脈。變異動(dòng)脈開口位置、大小、分支分級(jí)及數(shù)量見表1（若同一變異動(dòng)脈同時(shí)存在多個(gè)開口，則分別歸為1例）。

2.3 所有病例均成功進(jìn)行了介入治療。15例中，9例均首先行脾下葉動(dòng)脈超選擇栓塞后，再次將導(dǎo)管調(diào)整至脾上葉動(dòng)脈或脾門主干動(dòng)脈注入少量明膠海綿顆粒以達(dá)到增補(bǔ)栓塞面積的要求，6例在脾門脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞治療。22支變異血管中，介入治療時(shí)成功越過變異動(dòng)脈開口有12支，選擇的明膠海綿顆粒在1～1.5 mm×1～1.5 mm×1～1.5 mm大小，不能超選擇越過變異開口動(dòng)脈有10支，對(duì)不能超越變異動(dòng)脈的病例術(shù)中明膠海綿顆粒選擇粒徑1.5～2 mm。所有病例術(shù)后DSA均未發(fā)現(xiàn)變異動(dòng)脈閉塞情形（圖1）。

3 討論

3.1 脾動(dòng)脈變異血管

脾動(dòng)脈大多起源于腹腔動(dòng)脈，但也發(fā)生變異起源于腸系膜上動(dòng)脈或直接來自腹主動(dòng)脈等。大量尸體解剖報(bào)道脾動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈0．65%，起源于腹主動(dòng)脈0．28%。脾動(dòng)脈主干起源于腸系膜上動(dòng)脈僅見于個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］。本組脾葉動(dòng)脈分支形式有13例屬2支型，2例屬3支型［4］。脾葉動(dòng)脈變異有人認(rèn)為胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈變異最多，22%起自脾下葉動(dòng)脈，72%起自脾動(dòng)脈第四段［5］；也有報(bào)道50% ～70%發(fā)自脾下葉動(dòng)脈，38%直接從脾動(dòng)脈主干發(fā)出，12%從下極動(dòng)脈發(fā)出，其分支數(shù)為2～3支。胃短動(dòng)脈一般認(rèn)為是來自脾動(dòng)脈第4段，近來研究發(fā)現(xiàn)胃短動(dòng)脈70%自上葉動(dòng)脈發(fā)出，30%從上極動(dòng)脈或下葉動(dòng)脈發(fā)出，數(shù)目為4～10支，平均5、6支，陳維佩等［6］亦認(rèn)為胃短動(dòng)脈多自上葉動(dòng)脈發(fā)出。胰尾動(dòng)脈約80%發(fā)自脾下葉動(dòng)脈，少數(shù)發(fā)自脾動(dòng)脈末端、下極動(dòng)脈、上葉動(dòng)脈，其末梢與胰大動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈末梢支吻合，吻合支數(shù)少。歐陽四新等［7］通過16例新鮮尸體標(biāo)本脾動(dòng)脈鑄型形態(tài)觀察，16例均出現(xiàn)胰尾動(dòng)脈，其中1支者13例，2支者3例，胰尾動(dòng)脈發(fā)自脾下葉動(dòng)脈9例，發(fā)自下葉支及下極動(dòng)脈2例，發(fā)自上葉、下葉支動(dòng)脈各1例。本組脾葉動(dòng)脈變異以胃短動(dòng)脈最多見，顯然本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道有較大差異，可能系本組病例數(shù)較少。

3.2 脾葉動(dòng)脈變異和脾動(dòng)脈異常分支

文獻(xiàn)報(bào)道脾動(dòng)脈異常分支時(shí)，需要注意異常動(dòng)脈的存在。李強(qiáng)等［8］報(bào)道的3例中，有1例明確為左半結(jié)腸基質(zhì)細(xì)胞肉瘤，DSA發(fā)現(xiàn)脾下葉動(dòng)脈有一異常分支參與腫瘤供血，其余2例均為肝癌伴脾功能亢進(jìn)行PSE時(shí)，1例造影顯示供應(yīng)小腸，1例走向分支不明。段旭華等［9］、許衛(wèi)國(guó)等［10］報(bào)道的肝癌存在脾動(dòng)脈供血的情形，DSA表現(xiàn)為異常分支動(dòng)脈增粗，同時(shí)可見明顯的腫瘤染色征象。故變異動(dòng)脈需要和異常腫瘤供血?jiǎng)用}相鑒別。本組病例中，胃短動(dòng)脈在實(shí)質(zhì)期有一定“腫塊”效應(yīng)，但分支動(dòng)脈無增粗、無明顯腫瘤染色、血管分支走行自然是與脾動(dòng)脈異常分支腫瘤供血?jiǎng)用}的主要鑒別點(diǎn)。

3.3 脾葉動(dòng)脈變異的臨床意義

本組脾葉血管變異中胃短動(dòng)脈出現(xiàn)率最高，其次是胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胰尾動(dòng)脈。變異血管大多數(shù)管徑小于1 mm，最大者約1.5 mm左右。變異血管基本從Ⅲ級(jí)以內(nèi)脾葉血管中發(fā)出，多數(shù)是從Ⅰ~Ⅱ級(jí)血管中發(fā)出。存在血管變異在介入治療時(shí)要充分考慮其影響因素，加強(qiáng)對(duì)變異血管的認(rèn)識(shí)，否則誤栓可能帶來不良后果。歐陽四新等［7］報(bào)道了3例胰尾動(dòng)脈誤栓后造成胰腺炎，分析了誤栓造成的原因與胰尾動(dòng)脈多發(fā)自脾葉動(dòng)脈及選擇顆粒大小有關(guān)。張曉等［5］亦報(bào)道1例胰尾動(dòng)脈誤栓造成胰腺炎病例同樣與胰尾動(dòng)脈異位于脾下葉動(dòng)脈有關(guān)。本組病例介入治療原則是盡可能實(shí)現(xiàn)超選擇插管進(jìn)行栓塞治療，由于微導(dǎo)管材料費(fèi)昂貴，故本組病例沒有使用微導(dǎo)管，有10支變異血管未達(dá)到超選，術(shù)中采用選擇明膠海綿顆粒的大小大于變異血管管徑方式來進(jìn)行栓塞治療，注射顆粒時(shí)采用緩慢、低壓、分次、流控釋放，術(shù)后均未出現(xiàn)變異血管的栓塞及并發(fā)癥的出現(xiàn)。通常情況下，變異血管的出現(xiàn)，介入治療時(shí)需要采用超選的辦法來避開變異血管，但由于本組胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胰尾動(dòng)脈血管均相對(duì)細(xì)小，在不能超選的情況下，采用栓塞顆粒大于變異血管管徑，同樣起到避免變異血管栓塞而出現(xiàn)并發(fā)癥的目的。

總之，介入是脾功能亢進(jìn)有效治療手段之一，脾葉動(dòng)脈變異常見，在介入時(shí)需要充分注意變異血管的存在。在盡量超選的情況下進(jìn)行治療，萬一不能超選時(shí)采用比變異血管管徑稍大的栓塞顆粒同樣是安全的、有效的，同時(shí)發(fā)現(xiàn)變異動(dòng)脈存在時(shí)需要與脾動(dòng)脈異常分支相鑒別。

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