張問廣，胡月光，陳后平，查必駿，邊 源，王儀錫，陸玉潔

(貴陽市兒童醫(yī)院 兒外科 ，貴州 貴陽 550003)

嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎8例臨床分析

張問廣，胡月光，陳后平，查必駿，邊 源，王儀錫，陸玉潔

(貴陽市兒童醫(yī)院 兒外科 ，貴州 貴陽 550003)

目的探討嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎(以下簡稱化髖)的早期診斷依據(jù)和治療方法，減少嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。方法回顧性分析8例嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎診斷、治療及隨診情況。結(jié)果7例臨床診斷相對延遲，2例大于2周，平均入院診斷時(shí)間3.5d，5例有不同程度的后遺癥。結(jié)論耐心傾聽病史，仔細(xì)體格檢查可獲得早期診斷嬰幼兒膿性髖關(guān)節(jié)炎的依據(jù)；早期切開探查、減壓、局部用藥，引流是提高療效、預(yù)防嚴(yán)重后遺癥的重要措施之一。

嬰幼兒；化膿性髖關(guān)節(jié)炎；診斷；并發(fā)癥

隨著抗感染藥物、退燒藥物等的應(yīng)用，嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及體征不再典型。而嬰幼兒化髖診斷延誤或治療不及時(shí)，極易發(fā)生股骨頭缺血壞死、髖臼等組織結(jié)構(gòu)的破壞，造成患髖不穩(wěn)定、或病理性髖脫位、肢體短縮畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2008年8月至2010年12月共治療8例, 其中7例臨床診斷相對延遲，隨訪6例，5例有不同程度的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料8例，男5例，女3例，均以單側(cè)發(fā)病，左髖5例，右髖3例；最小年齡8月，最大3.6歲，平均2.5 歲；臨床診斷時(shí)間最早32 h，最遲35 d，平均3.5 d；就診原因：精神不好4例，下肢活動(dòng)減少2例，以發(fā)育性髖脫位轉(zhuǎn)入1例；右側(cè)髖部不適，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科治療35 d無好轉(zhuǎn)1例。體查：患髖屈曲6例、下肢呈伸直被動(dòng)位2例，踝關(guān)節(jié)有1 cm直徑大小的感染灶1例，髖關(guān)節(jié)周圍均勻腫脹2例，患肢假性延長4例。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC >20.00×109/L4例；CRP增高5例大于50 mg/L，ESR增快6例大于40 mm/h；穿刺培養(yǎng)陽性：金葡2例，白色葡萄球菌、A族鏈球菌、大腸桿菌各1例；合并癥：伴腹瀉3例，貧血5例，病理性髖脫位3例，合并股骨頸骨髓炎2例，出現(xiàn)膿毒血癥1例；就診方式：3例直接就診，5例外院就治史；病例來源：1例縣城，3例鄉(xiāng)鎮(zhèn)，4例農(nóng)村；治療方法：4例非手術(shù)治療，4例手術(shù)治療(2例股骨頸鉆孔減壓)。隨訪1～4年，平均2.8年。

1.2 典型病例 病例1，男，8月，以右側(cè)發(fā)育性髖脫位轉(zhuǎn)入，入院時(shí)，院外X線報(bào)告單示右側(cè)股骨頭位于潑金象限外上方，股骨頭與髖臼距離增寬，血象WBC 9.89×109/L。入院診斷：發(fā)育性髖脫位。按常規(guī)發(fā)育性髖脫位處理，雙下肢懸吊牽引2周，擬行手法復(fù)位，石膏外固定，術(shù)前進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢不愿著地。再追詢病史，告知2周前有高熱史，靜脈用抗生素1周，住院期間仍服美林?？紤]化膿性髖關(guān)節(jié)炎繼發(fā)病理性髖脫位。予以制動(dòng)，抗感染等治療，2周后髖關(guān)節(jié)脫位糾正，3月后X線示右側(cè)股骨頭表面有點(diǎn)狀壞死，行髖關(guān)節(jié)切開減壓、股骨頸鉆孔等治療。1年后隨訪股骨頭形態(tài)欠規(guī)則，患髖活動(dòng)稍受限，右側(cè)化膿性髖關(guān)節(jié)炎保守治療X線的病化過程(見圖1)。

病例2，男，3.6歲，因右側(cè)髖部不適、無規(guī)律發(fā)熱1周，當(dāng)?shù)刂委?周無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院內(nèi)科按不典型風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎治療2周，仍有髖部疼痛，活動(dòng)受限，低熱。詳細(xì)追問病史，自服退熱鎮(zhèn)痛藥物布若芬。體查：右下肢假性延長2 cm，髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)呈被動(dòng)伸直位。行手術(shù)探查，術(shù)中見：髖關(guān)節(jié)囊周圍組織腫脹，髖關(guān)節(jié)囊增厚1.0～1.5 cm不等，關(guān)節(jié)囊后緣及盂唇有不同程度破壞,股骨頭表面有點(diǎn)狀壞死, 行關(guān)節(jié)減壓、引流，股骨頸鉆孔，術(shù)后12月X線示雙側(cè)股骨頭表面光滑，查體髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。

注：A:8月男患右側(cè)化膿性髖關(guān)節(jié)炎入院時(shí);B: 治療兩周 ;C: 股骨頭骨密度變化。 圖1 8月男患右側(cè)化膿性髖關(guān)節(jié)炎保守治療X線的病化過程

2 結(jié)果

臨床診斷時(shí)間：平均3.5 d，最遲1例35 d(手術(shù)探查證實(shí))。預(yù)后：非手術(shù)組：最早診斷就治1例恢復(fù)良好；1例3月后復(fù)診出現(xiàn)股骨頭缺血壞死征象，后經(jīng)髖關(guān)節(jié)切開引流，股骨頸鉆孔減壓等治療，1年后隨訪股骨頭形態(tài)欠規(guī)則，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)內(nèi)收外展稍受限；1例出現(xiàn)扁平髖頸，干角120°，1例出現(xiàn)股骨頭發(fā)育延遲，病理性髖脫位，仍在治療隨訪中。手術(shù)組： 2例髖關(guān)節(jié)部分僵直，2例髖關(guān)節(jié)功能良好。

3 討論

嬰幼兒化膿性髖關(guān)節(jié)炎(以下簡稱化髖)是關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重感染性疾病。發(fā)病急、病情重、合并癥多，若治療不及時(shí)或延遲治療，極易出現(xiàn)病理性髖脫位、股骨頭缺血壞死、或股骨頭發(fā)育停滯致肢體不等長等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組6例隨訪病例中有5例存在不同程度的并發(fā)癥。

3.1 嬰幼兒化髖早期臨床表現(xiàn)及體征 由于化髖的致病菌不同，致病菌的毒力和數(shù)量有異，嬰幼兒體質(zhì)及炎癥反應(yīng)程度不同，加上抗生素、退燒藥物的應(yīng)用，因而化膿性髖關(guān)節(jié)炎的紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)不再明顯，加上早期化髖X線表現(xiàn)缺乏特異性，給嬰幼兒化髖早期診斷帶來不少困難[1]。本組8例病例中，分別以精神差，下肢活動(dòng)減少，先髖脫位等入院，臨床表現(xiàn)確有不同。但通過回顧性分析，仍可發(fā)現(xiàn)嬰幼兒化髖的早期存在著相同的臨床表現(xiàn)和共同的體征：①全身感染中毒癥狀出現(xiàn)早、重。本組病例中存在年齡愈小，出現(xiàn)全身感染中毒癥狀都較早、且癥狀重。這可能是因?yàn)閶胗變好庖叻烙到y(tǒng)不完善，極易感染中毒。早期表現(xiàn)為哭鬧不安、食欲減退，隨著病情加重，出現(xiàn)倦怠、活動(dòng)減少，拒食、精神不振等[2]。②發(fā)燒既是癥狀也是體征，但不一定有高熱。多數(shù)病例在炎癥刺激下，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)體溫升高，但對于體質(zhì)低下、營養(yǎng)不良或病情危重患兒，體溫不但不升，反而有下降可能，其次要注意病史的詢問。包括治療情況，有無服用退熱藥物等。本組病例中，2例詢問病史欠詳細(xì)。1例住院前用抗生素、口服解熱鎮(zhèn)痛藥物，1例住院期間自服有解熱鎮(zhèn)痛藥物，患兒表現(xiàn)低熱、疼痛不加重，掩蓋真正的病情。③患肢活動(dòng)減少。既是癥狀，又是體征。因疼痛患髖呈保護(hù)性屈曲狀態(tài)或被動(dòng)伸直位，活動(dòng)減少，或不能站立。本組6例患肢活動(dòng)減少，其中2例以下肢不站立入院，4例體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。④局部壓痛。對于不會(huì)說話的患兒，觸壓患髖時(shí)，可表現(xiàn)哭聲加大，或哭吵頻率增高。⑤局部腫脹呈均勻性腫脹。化髖引周圍組織腫脹多呈均勻性腫脹，與大腿局部膿瘡腫脹呈非均勻性是有別的。

3.2 化髖與股骨頸骨髓炎 生理解剖上，部分股骨頸及基底包圍在關(guān)節(jié)囊內(nèi)。當(dāng)炎癥得不到控制，囊內(nèi)壓增高時(shí)，除阻礙關(guān)節(jié)的血運(yùn)，致關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)面受累外，病變可波及股骨頸部或股骨干上段，可出現(xiàn)股骨頸或股骨上段骨髓炎。本組有3例出現(xiàn)病理性髖脫位，2例合并股骨頸骨髓炎?；撔泽y關(guān)節(jié)炎可繼發(fā)股骨頸骨髓炎，股骨頸骨髓炎也可引發(fā)化膿性髖關(guān)節(jié)炎，或兩病同時(shí)并存。臨床上將化髖和股骨頸骨髓炎稱為姊妹病。故當(dāng)患有化膿性髖關(guān)節(jié)炎時(shí)，高熱不退，要警惕股骨頸、或股骨上段骨髓炎存在，穿刺有利于診斷[3-4]。

3.3 嬰幼兒化髖的治療 除聯(lián)合、積極抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，患髖制動(dòng)外，應(yīng)密切、動(dòng)態(tài)觀察病變的變化，若有下列征象，主張?jiān)缙谑中g(shù)探查[5]。①排除其它原因高熱反復(fù)不退；②局部疼痛、腫脹加劇；③關(guān)節(jié)積液；④白細(xì)胞總數(shù)達(dá)20.0×109/L以上，中性明顯偏高，核左移，C-反應(yīng)蛋白增高。本組雖不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但從隨訪結(jié)果來看，4例保守治療，其中3例遺有不同程度的并發(fā)癥；手術(shù)組4例，3例病變較重，術(shù)中見股骨頭、股骨頸部有點(diǎn)狀壞死，2例術(shù)后1年復(fù)片雙側(cè)股骨頭發(fā)育未見明顯異常，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)好。故我們認(rèn)為嬰幼兒化髖一經(jīng)診斷，主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。手術(shù)既可達(dá)到早期減壓、引流、減少毒素吸收，又可取病變組織進(jìn)行活檢，明確診斷。對于合并股骨頸或股骨上段骨髓炎的病例，加作股骨頸、股骨干上段鉆孔減壓。

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胡月光，男，教授，研究方向：小兒矯形，E-mail:HuYueGuang@alyun.com。

R684.3

B

1000-2715(2013)05-0469-03

[收稿2013-08-08;修回2013-09-10]

(編輯：王福軍)