付 逆， 趙澤駒，羅 旭

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥958例臨床分析

付 逆， 趙澤駒，羅 旭

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

目的總結(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理方法。方法回顧分析遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院2003年4月至2013年4月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的958例上尿路結(jié)石患者的臨床資料,對手術(shù)并發(fā)癥的原因及其處理進行總結(jié)分析。結(jié)果全組患者腎結(jié)石891例，輸尿管上段結(jié)石67例，年齡19～71歲，平均43歲。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：發(fā)熱(T>38°C)133例，大出血59例，胸腔積液11例，感染性休克8例，腎周膿腫6例，結(jié)腸損傷4例，雙“J”管異位4例，胰腺損傷3例，十二指腸損傷1例。全組患者死亡5例，余并發(fā)癥均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生，加強對并發(fā)癥的處理有利于提高手術(shù)安全性。

上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是上世紀70年代發(fā)明的一種微創(chuàng)技術(shù)[1-2]，目前已被認為是治療單個腎結(jié)石(結(jié)石直徑≥2 cm)、多發(fā)腎結(jié)石或有癥狀的腎盞或腎盞憩室結(jié)石的首選方法[3]。盡管PCNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，但其并發(fā)癥時有發(fā)生，主要是由于穿刺建立通道時的盲目性和不穩(wěn)定性，使手術(shù)潛在風險增高，尤其是在開展初期[4-5]。現(xiàn)就我院開展PCNL治療上尿路結(jié)石10年期間所發(fā)生的并發(fā)癥的原因及其處理進行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月至2013年4月我院采用PCNL術(shù)治療上尿路結(jié)石958例，年齡19～71歲，平均43歲。其中男性689例，女性269例，病程2～12年，平均3.9年。所有病例中有體外沖擊波碎石病史者156例，開放手術(shù)后殘留結(jié)石者41例。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、排泄性尿路造影或CT檢查得到確診。其中單發(fā)腎盂腎盞結(jié)石749例，鹿角型結(jié)石142例，輸尿管上段結(jié)石67例，合并腎盂輸尿管連接處狹窄45例，腎臟解剖異常(馬蹄腎，重復腎畸形)17例。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)合并泌尿系感染638例(WBC+～++++)，進一步行清晨中段尿細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，并于術(shù)前使用抗生素控制感染3～5 d。

1.2 治療方法 全身麻醉，截石位先于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F5輸尿管導管1根，留置導尿。再改俯臥位，穿刺建立皮腎通道碎石取石。

2 結(jié)果

本組958例患者，手術(shù)成功率約為95%，一期結(jié)石清除率為77%，總體結(jié)石清除率為89%。其中C臂定位穿刺342例， B超引導穿刺616例。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：發(fā)熱(T>38 ℃)133例，均予以加強抗生素或根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素治療后3 d內(nèi)體溫逐漸降至正常；大出血59例(其中腎造瘺管進入下腔靜脈1例)，均輸血治療，其中行超選擇性腎動脈栓塞15例，除2例死亡外均治愈；胸腔積液11例，5例少量積液經(jīng)保守治療后痊愈，6例行胸腔閉式引流后治愈；感染性休克8例，5例經(jīng)抗休克治療后治愈，死亡3例；腎周膿腫6例，經(jīng)穿刺引流后治愈；結(jié)腸損傷4例，2例行橫結(jié)腸造瘺，經(jīng)II期閉瘺術(shù)后治愈，另2例通過將腎造瘺置于結(jié)腸內(nèi)，逐漸退管后治愈；雙“J”管異位4例，急診行經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡拔除原雙“J”管并重新留置雙“J”管后治愈；胰腺損傷3例，經(jīng)保守治療后痊愈；十二指腸損傷1例，中轉(zhuǎn)開放行十二指腸修補+胃空腸端-側(cè)吻合術(shù)后治愈。所有患者并發(fā)癥的類型和轉(zhuǎn)歸(見表1)。

表1 2003～2013年P(guān)CNL術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥統(tǒng)計

并發(fā)癥類型并發(fā)癥(例)發(fā)生率(%)轉(zhuǎn)歸(治愈/死亡)發(fā)熱13313.9133/0大出血596.257/2胸腔積液111.111/0感染性休克80.88/3腎周積膿60.66/0結(jié)腸損傷40.44/0雙J管異位40.44/0胰腺損傷30.33/0十二指腸損傷10.11/0

3 討論

PCNL技術(shù)是一種已被廣泛認同的治療復雜性上尿路結(jié)石的有效手段，文獻報道其并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。目前盡管存在輸尿管軟鏡等手段，但對于≥2 cm的腎結(jié)石或復雜性腎結(jié)石，PCNL術(shù)仍然是一線治療方案[7]。手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)并存，提高手術(shù)成功率，重在提高手術(shù)技巧以及對并發(fā)癥的處理，而并發(fā)癥的處理重在預防。

病例選擇是提高PCNL術(shù)成功率的關(guān)鍵。腎臟畸形、無腎積水、腎皮質(zhì)較厚、腎位置較高或腎盞內(nèi)結(jié)石以及過度肥胖者，PCNL手術(shù)難度相對較大。我們在開展PCNL術(shù)過程中體會到嚴格掌握本手術(shù)的適應癥和禁忌癥以及選擇合適的病例是安全開展手術(shù)的前提。

本組資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥(13.9%)，而文獻報道其發(fā)生率高達23%～28%[8]。Jeffery等通過對結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱與結(jié)石位置無關(guān)，并且發(fā)熱不會延長患者住院時間[9]。我們分析PCNL術(shù)后發(fā)熱可能與術(shù)前泌尿系感染未得到有效控制、術(shù)中結(jié)石內(nèi)細菌內(nèi)毒素的吸收以及術(shù)中無菌操作不嚴等因素有關(guān)。

本組資料術(shù)后發(fā)生大出血59例，發(fā)生率約為6.2%。大出血為PCNL術(shù)另一常見并發(fā)癥。我們體會其與以下因素密切相關(guān)。①穿刺：經(jīng)皮腎穿刺是PCNL技術(shù)的關(guān)鍵步驟，不可避免會有損傷和出血，但大出血與動脈或較大的靜脈損傷密切相關(guān)，盲目穿刺和患者過度肥胖會增加損傷的風險。本組大出血的病例，通過選擇性腎動脈造影證實了這一點。隨著定位設(shè)備的不斷改進，尤其是在應用“三維”高清彩超后明顯降低了穿刺導致的大血管損傷機率。②擴張：通道擴張是術(shù)中大出血的另一原因。擴張后明顯出血、甚至大出血的原因與擴張偏離穿刺路徑、暴力擴張、腎實質(zhì)較厚、功能性獨腎等相關(guān)。改用較硬的金屬“安全”導絲后擴張通道移位的發(fā)生率顯著降低，對臨床醫(yī)師有重要借鑒價值。③既往開放手術(shù)史：我們發(fā)現(xiàn)既往有開放手術(shù)史的患者術(shù)中穿刺出血機率較大，穿刺難度大，其原因可能是局部瘢痕存在或解剖位置改變[10]。④感染：感染常導致盞頸炎性水腫，順應性下降。術(shù)中處理結(jié)石時常致盞頸撕裂引起大出血。導絲、造瘺管進入下腔靜脈非常罕見，其可能原因包括腎血管變異、旋轉(zhuǎn)不良、體位改變引起的腎移位等。我們曾處理皮腎通道經(jīng)腎的大靜脈分支進入下腔靜脈的病例，術(shù)中將造瘺管退至腎實質(zhì)內(nèi)，夾閉造瘺管，中止手術(shù)。觀察腎周無明顯變化后安全返回病房，結(jié)石經(jīng)II期處理后治愈。

感染性休克是PCNL術(shù)后另一嚴重并發(fā)癥。因其發(fā)生率低，病情較隱匿，故而病死率較高，可達20%～40%，其易患因素包括女性病人、合并糖尿病、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時間過長以及術(shù)中腎盂內(nèi)壓過高等[11]。本組8例術(shù)后發(fā)生感染性休克，5例為女性患者，7例為鹿角形結(jié)石，其中3例經(jīng)搶救無效死亡。因此，對PCNL術(shù)后感染性休克的發(fā)生應予以高度重視。我們認為應著重從以下幾方面加強認識：①術(shù)前合并泌尿系感染者應積極控制感染，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果及時調(diào)整用藥。在Mariappan等[12]進行一組前瞻性對照實驗中，對結(jié)石≥2 cm和腎積水重的患者PCNL術(shù)前口服使用環(huán)丙沙星1周,可以明顯降低術(shù)后感染性休克發(fā)生的風險；②術(shù)中手術(shù)時間不宜過長，對較復雜腎結(jié)石不苛求一期將結(jié)石清除干凈。對術(shù)中出血較多的患者，也應盡量縮短手術(shù)時間或中止手術(shù)，減少結(jié)石內(nèi)細菌或內(nèi)毒素入血；③對術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液較渾濁或為膿尿時，盡量只行腎造瘺，待引流尿液清亮后II期再處理結(jié)石；④術(shù)后加強觀察護理也非常重要，及時發(fā)現(xiàn)，及時診斷，及時治療。

臟器的損傷如十二指腸、胰腺、胸膜甚至升、降結(jié)腸損傷已有報道[13]，分析原因與穿刺時安全范圍的選擇、患者的體位及解剖變異相關(guān)。俯臥位十二指腸降部與右腎門幾乎在同一水平，升、降結(jié)腸緊貼腎腹側(cè)，如果穿刺路徑過度靠腹側(cè)、操作中如果忽視了相對安全范圍或者選擇體位不當，則可能發(fā)生結(jié)腸損傷。臟器損傷雖然發(fā)生率較低，但術(shù)中、術(shù)后應及時發(fā)現(xiàn)，盡早處理。本組臟器損傷病例經(jīng)處理后均治愈出院。

總之，PCNL術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生，加強對并發(fā)癥的處理有利于提高手術(shù)安全性。

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Analysisofthecomplicationsof958casesofpercutaneousnephrolithotomyduringthepast10years

Funi,Zhaozeju,Luoxue

(Department of Urology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of complication in patients underwent percutaneous nephrolithotomy (PCNL) during the past 10 years.MethodsFrom April 2003 to April 2013, the data of 958 cases with upper urinary tract calculi treated by PCNL were analyzed retrospectively.ResultsThis group included renal calculi in 891 cases and upper ureteral calculi in 67 cases. The age ranged from 19 to 71 years old and the average is 43. In peroperative period, the complications were pyrexia (133 cases, 13.9%), severe hemorrhage (59 cases, 6.2%), hydrothorax (11 cases, 1.1%), septic shock (8 cases), perinephric abscess (6 cases), colon injury (4 cases), double-J catheter heterotopias (4 cases), pancreatic injury (3 cases) and duodenal injury (1 case). 5 cases died and the rest recovered after effective treatment.ConclusionPCNL is accompanied by the high risk of complication. Effective treatment of complication contributes to the success of PCNL.

upper urinary tract calculi;percutaneous nephrolithotomy;complication

趙澤駒，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：泌尿系腫瘤，E-mail:zhaozeju1969@163.com。

R699.6

B

1000-2715(2013)05-0463-03

[收稿2013-08-22;修回2013-09-12]

(編輯：王福軍)