陳攀科，段麗娜，石 蓓，劉志江，王正龍，楊 菊

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸一科，貴州 遵義 563099)

前列地爾對(duì)急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者的影響

陳攀科1，段麗娜2，石 蓓1，劉志江1，王正龍1，楊 菊1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 呼吸一科，貴州 遵義 563099)

目的探討前列地爾對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)術(shù)后無(wú)復(fù)流患者的心電圖、心功能及心血管事件的影響。方法我院2008年8月至2012年4月因急性ST段抬高型心肌梗塞(小于12h)并行急診PCI術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)TIMI血流<3級(jí)患者共36例，隨機(jī)分為治療組(20例)和對(duì)照組(16例)，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療+前列地爾20 μg ivgtt 每天1次，療程10 d。對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h心電圖變化，心臟彩超檢測(cè)心功能(住院期間和8個(gè)月后)，并隨診8個(gè)月后返院復(fù)查冠脈造影評(píng)價(jià)血管狹窄率、觀察兩組心血管事件的發(fā)生率。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后24h心電圖ST段回落大于50%者多于對(duì)照組(P<0.05)；給藥后8個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)提高(P<0.05)；心絞痛、心肌梗死等心血管事件發(fā)生率降低(P<0.05)；血管再發(fā)狹窄率降低(P<0.05)。結(jié)論前列地爾能改善急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者的左心功能，降低術(shù)后8個(gè)月內(nèi)心血管事件的發(fā)生率及血管再狹窄率。

急性心肌梗塞；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；無(wú)復(fù)流；前列地爾

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的有效措施，但冠狀動(dòng)脈開(kāi)通過(guò)后，20%左右的無(wú)復(fù)流發(fā)生率將直接影響此類患者的近、遠(yuǎn)期療效，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的本質(zhì)是心肌微循環(huán)障礙，而前列地爾具有改善心血管微循環(huán)障礙的作用。因此，本研究對(duì)發(fā)病于12 h內(nèi)急性ST段抬高型心肌梗死患者，給以前列地爾治療，觀察其對(duì)無(wú)復(fù)流患者心功能改變，血管狹窄率及心絞痛、猝死等心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2008年8月至2012年4月因急性ST段抬高型心肌梗塞并行急診PCI術(shù)患者(要求發(fā)病到至PCI時(shí)間在12 h以內(nèi)，術(shù)后無(wú)明顯殘余狹窄但出現(xiàn)TIMI血流<3級(jí))共36例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組20例，其中男性16例，女性4例，平均年齡(53±15)；對(duì)照組16例，其中男性13例，女性3例，平均年齡(55±11)，組間比較無(wú)差異。

1.2 研究方法 兩組患者均術(shù)前給以阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀80 mg口服，術(shù)中予替羅非班及硝酸甘油冠脈內(nèi)注射，術(shù)后繼續(xù)阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d 抗血小板及低分子肝素5 000 u 皮下注射 q12 h 抗凝治療，阿托伐他汀60 mg 1次/晚，并根據(jù)血壓等情況加用ACEI和β受體阻滯劑。治療組除給予上述治療外，加用0.9%生理鹽水100 mL + 前列地爾 20 ug ivgtt 每天1次，療程10 d。對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后24 h心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落( ≥ 50% )的比例[1]。術(shù)后住院期間行心臟彩超檢查，測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，隨診8個(gè)月后復(fù)查心臟彩超檢測(cè)并復(fù)查冠脈造影(coronary arteriography, CAG)評(píng)價(jià)相應(yīng)血管的再狹窄率(相應(yīng)血管狹窄≥50%為陽(yáng)性)[2]。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)出院后至隨訪8個(gè)月中因再發(fā)心絞痛或心肌梗塞的再住院率和猝死發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 心電圖改變術(shù)后 24 h心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落≥50%，治療組17例(下降率為85.0%)較對(duì)照組8例(下降率為50.0%)明顯增加(P=0.02< 0.05)。

2.2 對(duì)左心室功能的影響 治療組和對(duì)照組在術(shù)后住院期間，LVD、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而隨診8月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療組患者的LVEF明顯提高、LVD降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1前列地爾對(duì)左心室功能的影響

組別 住院期間LVD(mm)LVEF(%)隨診8月后LVD(mm)LVEF(%)對(duì)照組53±4.751±6.852±2.953±2.8治療組53±5.551±5.948±1.8*60±3.2*

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 對(duì)血管再狹窄率的影響 隨診8個(gè)月后返院復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)其相應(yīng)血管腔狹窄程度大于等于參照血管的50%，治療組1例，對(duì)照組5例，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響 隨診8個(gè)月期間，治療組的再住院率(因心絞痛或/和心肌梗塞)較對(duì)照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2前列地爾對(duì)心血管事件的影響

組別 例數(shù)死亡心絞痛心肌梗塞對(duì)照組1618(50%)6(37.5%)治療組201 2(10%)*1(5.0%)*

注：與對(duì)照組相比，*P< 0.05。

3 討論

冠狀動(dòng)脈“無(wú)復(fù)流”(no-reflow, NR)是指通過(guò)PCI術(shù)，開(kāi)通閉塞或嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈后，排除相關(guān)血管夾層、血栓、撕裂、嚴(yán)重殘余狹窄和近端心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣等因素后，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流僅為0～1級(jí)。有時(shí)，心外膜面的冠狀動(dòng)脈TIMI血流達(dá)到3級(jí)，但其心肌細(xì)胞仍無(wú)再灌注，實(shí)質(zhì)上也屬于NR。 冠狀動(dòng)脈NR是PCI的嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性心肌梗死的直接PCI，其發(fā)生率可高達(dá)15%～30%，其預(yù)后不良，院內(nèi)病死率為15%，院外發(fā)生心肌梗死概率為30%左右，嚴(yán)重影響PCI的近期成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。

冠狀動(dòng)脈NR的主要原因是微血管痙攣及機(jī)械性阻塞，即本質(zhì)為心肌微循環(huán)障礙。它們與血小板被激活密切相關(guān)，同時(shí)釋放血栓素A2(thromboxane，TXA2)和5-羥色胺介導(dǎo)微血管收縮[3]，同時(shí)，PCI過(guò)程中，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等“碎片”以及致血栓性物質(zhì)的釋放，引起微血管栓塞，從而使心肌灌注發(fā)生障礙[4]。由此可知，術(shù)后加強(qiáng)抗血小板和早期改善心肌微循環(huán)治療對(duì)此十分重要[3, 5]。前列地爾系系外源性前列腺素E1(PGE1)，是一種血管擴(kuò)張劑及抑制血小板聚集劑。分子量為354.48，半衰期為5～10 min，大部分經(jīng)肝代謝，其藥理作用為抑制血小板聚集、TXA2生成、動(dòng)脈粥樣脂質(zhì)斑塊形成及免疫復(fù)合物的作用，并能擴(kuò)張外周和冠脈血管。

本研究通過(guò)通過(guò)術(shù)后應(yīng)用前列地爾加強(qiáng)抗血小板和改善心肌微循環(huán)治療后，觀察心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落的回落情況，而心電圖能否迅速回落則是判斷梗死心肌是否得到有效再關(guān)注的間接依據(jù)[1]。結(jié)果顯示，治療組患者其相應(yīng)ST段導(dǎo)聯(lián)回落更加明顯。這一結(jié)果可能與前列地爾具有對(duì)血小板聚集有強(qiáng)烈的抑制作用有關(guān)，從而降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集性，改變其變形能力，從而改善血流動(dòng)力學(xué)的作用[6]。

另一方面，通過(guò)隨診8個(gè)月后，觀察前后心功能改變及心血管事件發(fā)現(xiàn)，治療組患者心功能明顯改善，心絞痛、心肌梗塞及再住院率均有所下降；同時(shí)通過(guò)復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)，前列地爾可能具有降低血管再狹窄的可能。PGE1是通過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，使血小板和血管平滑肌內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平成倍地增加，致使產(chǎn)生惰性血小板及血管擴(kuò)張。從而起到減輕微血管痙攣，減少TXA2、組胺等部分炎癥因子的釋放，從而改善心血管微循，抑制心室重構(gòu)、改善心功能的作用[7]。

綜上所述，急性心肌梗死急診PCI術(shù)后出現(xiàn)NR的患者盡早使用前列地爾，可能通過(guò)其抗血小板、改善心肌微循環(huán)等作用，改善梗死心肌的再灌注，從而改善其心功能、降低血管再狹窄率，從而減少心血管事件的發(fā)生，進(jìn)而改善此類患者的近期癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后。

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[收稿2012-07-14;修回2013-03-16]

(編輯：譚秀榮)

Effectsofalprostadilonpatientswithnoreflowphenomenonafteremergentpercutaneouscoronaryintervention

Chenpanke1,Duanlina2,Shibei1,Liuzhijiang1,Wangzhenglong1,Yangju1

(1.Department of Cardiology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China; 2. Department of Respiration,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the effects of alprostadil on electrocardiogram (ECG), left ventricular function and cardial vascular events in patients with no reflow phenomenon after emergent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThirty-six patients with chest pain no more than 12h diagnosed with acute ST-elevation myocardial infarction were given direct PCI followed by the coronary blood less than TIMI 3 grade after PCI using coronary angiography in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from August, 2008 to April, 2012. All patients were randomly divided into the control group (16 patients) receiving regular treatment for coronary treatment for coronary heart disease and treatment group (20 patients). receiving regular treatment and additional alprostadil (20 ug) by intravenous infusion once a day for 10 days. ECG variation was measured before operation and 24 h after operation. Patient left ventricular function was determined by echocardiography in hospital and 8 months after PCI followed by the assessment of hemal stricture rate via coronary angiogram (CAG) and further evaluation of cardiovascular events incidence.ResultsPatients with the ratio of ST segment over 50% in treatment group were more than those in control group 24 h after PCI. Compared with the control group, left ventricular ejection fraction (LVEF) was improved in treatment group 8 months after treatment and the incidence rate of cardiovascular events including angina, myocardial infarction and vascular restenosis was reduced.ConclusionAlprostadil could ameliorate the left ventricular ejection fraction and decrease cardiovascular events incidence and vascular restenosis rate in patients with no reflow phenomenon after emergent PCI.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; no reflow; alprostadil

R543

A

1000-2715(2013)02-0131-03

石蓓，女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：冠心病介入治療，E-mail:Shibei2147@yahoo.com.cn。