劉小平 劉 鋼 趙 京 袁杏巧 趙亞利 楊 浩

(1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，北京100069;2.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京100053;3.北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100025;4.首都醫(yī)科大學(xué)預(yù)防班2006級，北京100069)

健康檔案(health records)是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)性文件，是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源［1］。在社區(qū)醫(yī)生日常診療及服務(wù)工作中，健康檔案是重要的工具，在教學(xué)、科研及司法工作等方面也是寶貴的資料［2-3］。只有建立完整、真實的健康檔案，并在日常診療及服務(wù)工作中動態(tài)使用的健康檔案，才能提供優(yōu)質(zhì)、綜合、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。因此，了解社區(qū)居民健康檔案利用和使用情況，對于促進健康檔案的規(guī)范管理、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

2008年北京市委、市政府把為居民建立健康檔案作為“北京市2008年在直接關(guān)系群眾生活方面所辦的重要實事”之一，在全市推行“全民建檔”工作，并在2008年底完成了這一項重要的建檔工程［4］。為了解北京市全民建檔工作完成后健康檔案的管理和使用情況，促進健康檔案的規(guī)范管理和有效使用，我們開展了2010年北京市社區(qū)居民健康檔案使用情況的調(diào)查及評價研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本調(diào)查研究的對象是北京市18個區(qū)縣已全面建立健康檔案并開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站居民健康檔案的使用情況。

1.2 研究方法

在全市18個區(qū)縣采用簡單隨機抽樣，每個區(qū)按比例抽取5～7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，18個區(qū)縣共抽取109家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行健康檔案調(diào)查。從這109家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，采用系統(tǒng)抽樣方法，抽取2 699份家庭和6 310個人紙質(zhì)健康檔案，調(diào)查2010年健康檔案整體利用情況;用系統(tǒng)抽樣方法從門診登記本中隨機抽取6 480個患者，調(diào)取其健康檔案，核對就診日健康檔案記錄情況，有記錄視為“使用了”健康檔案;在使用電子健康檔案的機構(gòu)，從門診登記本(或門診登記系統(tǒng))中抽取2 240名就診者，調(diào)取電子健康檔案，核對就診日電子健康檔案記錄情況，有記錄視為“使用了”電子健康檔案。健康檔案利用情況調(diào)查內(nèi)容主要包括有無利用、利用次數(shù)、記錄項目等內(nèi)容。健康檔案門診使用情況調(diào)查主要包括患者基本情況、疾病診斷、檔案有無記錄及記錄形式等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康檔案整體利用情況

2.1.1 健康檔案整體利用率

居民健康檔案的利用率采用兩種方式計算，一種是以健康檔案袋為調(diào)查統(tǒng)計單位的家庭健康檔案利用率，另一種是個人健康檔案利用率，2種利用率均以年為調(diào)查時間單位［5］。調(diào)查結(jié)果顯示，2 699份紙質(zhì)家庭健康檔案，一年內(nèi)有利用記錄的1 584份，家庭健康檔案利用率為58.7%(1 584/2 699)，說明半數(shù)以上家庭健康檔案得到利用，沒有成為“死檔”，也說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1年內(nèi)對轄區(qū)半數(shù)以上的已建檔家庭至少有過1次接觸和聯(lián)系;6 310份個人健康檔案中，有利用記錄的2 414份，個人健康檔案利用率為38.3%(2 414/6 310)，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1年內(nèi)對轄區(qū)三分之一的已建檔居民至少有過1次接觸和聯(lián)系。已使用的健康檔案，利用次數(shù)在5次以內(nèi)的1 609份，占66.7%(1 609/2 414)，說明盡管利用過的健康檔案，多數(shù)利用次數(shù)還是比較低。

2.1.2 健康檔案利用內(nèi)容

從個人健康檔案利用內(nèi)容看，門診記錄利用比率最高，為58.1%(1 402/2 414)，其次為隨訪記錄和慢病管理記錄，分別為49.9%(1 204/2 414)和42.8%(1 033/2 414)，周期性健康檢查記錄29.6%(715/2 414)，健康教育記錄為26.8%(648/2 414)，其他利用到的內(nèi)容包括個人和家庭主要問題目錄、病情流程表等，比率都在20%以下。說明健康檔案的利用(記錄)內(nèi)容以門診、隨訪記錄、慢病管理以及周期性健康檢查等工作為主。

2.2 門診健康檔案的使用情況

2.2.1 紙質(zhì)健康檔案門診使用率及記錄形式

抽取6 480份門診登記患者的健康檔案，患者就診日使用了紙質(zhì)健康檔案的2 711份，紙質(zhì)健康檔案門診使用率為41.8%(2 711/6 480)。在使用的健康檔案中，記錄形式以一般門診記錄為主，占69.2%(1 876/2 711)，其次為 SOAP形式，占 23.6%(641/2 711)，其他形式占7.2%(194/2 711)。

2.2.2 就診患者年齡對紙質(zhì)健康檔案門診使用率的影響分析

從各年齡組紙質(zhì)檔案使用情況看，高年齡組紙質(zhì)檔案門診使用率比低年齡組高，各年齡組紙質(zhì)檔案使用率之間的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.122，P=0.001)，詳見表1。

表1 各年齡段紙質(zhì)健康檔案的使用情況比較Tab.1 The utilization rate of health records according to age n(%)

2.2.3 不同疾病患者門診紙質(zhì)健康檔案的使用情況比較

調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)和腦卒中4種重點管理的慢性病健康檔案使用率50.8%(1 969/3 878)，高于其他疾病的健康檔案使用率28.5%(742/2 602)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)(表2)。說明社區(qū)門診健康檔案記錄主要在重點管理的慢性病上。

2.2.4 門診電子健康檔案使用情況

如果以門診電子檔案主訴、檢查、診斷或處理計劃填寫了一項記錄就視為“使用”，則門診電子健康檔案使用率為94.9%(2 125/2 240)。而主訴、檢查、診斷或處理計劃都填寫的電子健康檔案(完整記錄)為1 260份，比率為56.3%，單項記錄中，主訴和檢查記錄未填寫的相對較多，詳見表3。上述結(jié)果說明，盡管健康檔案信息化能提高健康檔案的使用率，但如不加強對電子健康檔案的規(guī)范管理，也同樣可能會出現(xiàn)書寫不規(guī)范的問題。

表2 4種慢性病和其他疾病健康檔案使用情況比較Tab.2 The utilization rate of health records of the four chronic diseases compared with other cases n(%)

表3 門診電子檔案填寫內(nèi)容Tab.3 The content of outpatient electronic health records

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立健康檔案后，日常診療工作及開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中不使用不更新健康檔案內(nèi)容，造成“死檔”的現(xiàn)象普遍存在［6-7］，這將嚴重影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量及可持續(xù)發(fā)展，因此，加強健康檔案使用的管理工作應(yīng)該成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范管理的重要組成部分［8］。而調(diào)查及評價健康檔案的利用及使用情況，能夠促進健康檔案有效利用和使用，促進健康檔案的規(guī)范管理。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已經(jīng)在工作中有意識使用健康檔案，多數(shù)家庭健康檔案得到利用，沒有成為死檔，說明這方面的管理工作有一定成效。將來的工作應(yīng)該在進一步提高健康檔案使用率的同時，加強健康檔案的質(zhì)量評價和管理，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍使用電子健康檔案是未來發(fā)展趨勢［9］，但有了電子檔案并不意味著能得到很好的利用，本研究調(diào)查使用電子檔案的機構(gòu)多是條件較好、開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時間較長的機構(gòu)，但調(diào)查結(jié)果顯示，主訴、檢查、診斷或處理計劃都有輸入記錄的比率僅為56.3%，盡管有的機構(gòu)在程序上把上述內(nèi)容設(shè)為必填項，但我們注意到，仍有許多應(yīng)付、不規(guī)范填寫的現(xiàn)象，這也提示了應(yīng)加強電子檔案記錄的規(guī)范管理及相關(guān)研究工作。

［1］衛(wèi)生部.健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc4359.doc.

［2］梁萬年.全科醫(yī)學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2004.

［3］李孟智.家庭醫(yī)學(xué)與全民健保醫(yī)業(yè)管理［M］.臺北:合記圖書出版社，2003.

［4］許峻峰，趙京.北京市建立社區(qū)衛(wèi)生健康檔案概述［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2010，4(2):67.

［5］劉小平，劉華，秦天剛，等.北京市大興區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站居民健康檔案使用情況調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(23):1993-1994.

［6］胡睿.九成已建居民健康檔案面臨重建之困“死檔”如何復(fù)活?［EB/OL］.http://www.mdweekly.com.cn/article.asp?id=24634，2010-04-23.

［7］章微等.社區(qū)醫(yī)院健康檔多成死檔［EB/OL］.http://www.nhaidu.com/news/28/n-44028.html，2011-11-23.

［8］劉利群，郭浩巖.居民健康檔案管理中需要回答的十個問題［J］.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(11A):3475－3476.

［9］劉德香，馬海燕，郭清.我國電子健康檔案建設(shè)面臨的問題及對策［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010，31(6):1－4.