鄺玉群 張偉健 陳轉鵬

低位晚期直腸癌患者術前新輔助放化療的臨床觀察及護理

鄺玉群 張偉健 陳轉鵬

目的 探討低位晚期直腸癌術前接受新輔助放化療的毒副反應及護理措施。方法 本院2010年3月至2012年3月收治的50例低位晚期直腸癌患者使用新輔助放化療并手術治療, 放化療期間患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應, 如：消化系統(tǒng)毒性、骨髓抑制、手足綜合征、放射性直腸炎、肛周放射性皮炎等, 給予相應的心理、飲食及藥物護理。結果 本組50例患者, 經(jīng)積極護理干預,全部完成新輔助放化療治療,其中39例(78%)患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應, 多為I和Ⅱ級反應, 其中14例(28%)出現(xiàn)消化系統(tǒng)毒性反應；12例(24%)出現(xiàn)中性粒細胞減少；4例(8%)出現(xiàn)手足綜合征；11例(22%)出現(xiàn)放射性直腸炎；15例(30%)出現(xiàn)肛周放射性皮炎, 所有患者均無Ⅲ、Ⅳ級毒副反應發(fā)生, 無毒性死亡病例。結論 新輔助放化療治療低位晚期直腸癌配合有效的護理措施, 能有效減輕放化療的不良反應,提高患者生存質量, 有利于患者的預后和康復。

新輔助治療；放療；化療；直腸癌；護理

目前治療低位直腸癌最主要的手段是手術, 但手術治療的最大問題是保肛率低、根治性差, 而且比較容易復發(fā)。近些年, 新輔助放化療作為腫瘤治療的一種新方法, 已廣泛應用于低位晚期直腸癌中［1］。廣州醫(yī)學院附屬廣州市第一人民醫(yī)院自2010年3月至2012年3月收治50例低位晚期直腸癌患者術前使用新輔助放化療后, 行根治性手術治療均獲得滿意效果?，F(xiàn)將觀察結果及護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共50例, 其中男28例, 女22例,年齡27～70歲, 平均年齡44.5歲；所有病例活檢確診為直腸癌, 直腸指檢：原發(fā)腫瘤遠端距離肛緣4～8 cm, 瘤體大且固定,活動度差, 均行CT或MRI證實腫瘤浸潤深度為T3～T4, 術前檢查未見遠處轉移。新輔助放化療前行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質檢查, 均未見放化療禁忌。

1.2 方法 治療方案：術前化療與放療同步進行, 新輔助化療采用XELOX方案, 奧沙利鉑130 mg/m2靜脈輸注, 卡培他濱850～1250 mg/m2, 每日兩次口服, 共14 d, 三周后重復一次, 術前共行2次化療；盆腔和直腸野放療總劑量為50Gy,每周5次, 2 Gy/次。

2 結果

2.1 50例低位晚期直腸癌患者經(jīng)積極護理干預,全部完成新輔助放化療治療,經(jīng)術前新輔助治療后,病灶均有不同程度縮小,其中有2例患者經(jīng)新輔助放化療后局部病灶消失,所有患者圍手術期均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,術后3年無病生存率為76.0%(38/50)。

2.2 放、化療毒副作用 放、化療期間有39例(78%)患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應, 多為I和Ⅱ級反應, 其中14例(28%)患者出現(xiàn)不同程度的惡性、嘔吐, 腹瀉等消化性統(tǒng)毒性反應, 其中I級為9例, Ⅱ級5例；12例(24%)患者出現(xiàn)中性粒細胞減少, 其中I級為8例, Ⅱ級4例；4例(8%)患者出現(xiàn)I級手足綜合征表現(xiàn)；11例(22%)患者出現(xiàn)放射性直腸炎；其中I級為7例, Ⅱ級4例, 15例(30%)患者出現(xiàn)肛周放射性皮炎, 其中I級為8例, Ⅱ級7例。所有患者均無Ⅲ、Ⅳ級毒副反應發(fā)生, 無毒性死亡病例。詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 放化療期間患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(n, %)

3 護理

3.1 心理護理 低位晚期直腸癌的新輔助放化療與傳統(tǒng)的治療方法不同,許多患者對術前放、化療不了解, 對其治療效果及毒副反應心存芥蒂, 缺乏足夠的治療信心, 因此患者面臨的心理壓力和焦慮情緒較直接接受手術的患者明顯增加, 同時給治療的依從性帶來難度。對此, 醫(yī)護人員必須具有高度的責任心和同情心, 主動與患者溝通交流, 詳細闡明治療方案、用藥途徑、不良反應以及針對不良反應所采取的的應對措施, 使其能正確對待治療中的毒副反應, 減輕患者焦慮、恐懼、不安的情緒, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 從而順利完成新輔助放化療。

3.2 新輔助化療消化道反應的護理 惡心、嘔吐是化療患者常見的副反應, 不僅影響患者的飲食和營養(yǎng)狀態(tài),也對患者精神狀態(tài)造成不良影響, 醫(yī)護工作者應耐心向患者解釋,積極鼓勵患者克服恐懼心理。奧沙利鉑所引起的惡心和嘔吐常為輕到中度, 我們通過預防性使用5—羥色胺受體拮抗劑鹽酸托烷司瓊注射液有效的減輕、控制了患者惡性、嘔吐的不良反應?；熎陂g同樣應做好飲食指導, 有氣味的食物會加重化療患者惡性、嘔吐, 因此, 應指導患者進食清淡、易于消化食物, 少食甜食, 同時每天飲水不少于3000 ml, 以增加尿量,促進毒素排出,減輕全身反應。

3.3 新輔助化療骨髓抑制的護理 化療藥物可引起不同程度的骨髓抑制, 常常出現(xiàn)白細胞減少, 隨著劑量增加血小板和紅細胞也受到不同程度的抑制。本組病例中中性粒細胞減少較常見, 占24%。其中I度(1.5×109～2.0×109)8例, Ⅱ度(1.0×109～1.5×109)4例, 未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制。因此,定期監(jiān)測血常規(guī)變化, 加強護理非常重要。I度和Ⅱ度中性粒細胞減少患者應每周監(jiān)測血常規(guī)2次, 同時做好健康宣教,囑患者避免到人多的地方, 保持口腔和會陰部清潔, 密切觀察體溫變化, 及時發(fā)現(xiàn)感染征象。

3.4 手足綜合征的護理 手足綜合征是口服卡培他濱后的主要不良反應, 口服卡培他濱同時可以口服維生素B6；指導患者日常生活中應盡量避免手部和足部的摩擦, 如使用粗硬織物及接觸洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑；避免激烈的運動和體力勞動；使用能減震的鞋墊；坐著或躺著的時候將手和腳放在較高的位置, 促進肢體的靜脈回流；保持手足皮膚濕潤；外出時戴帽子、口罩、手套等, 避免在陽光下曝曬；在手足局部涂抹含綿羊油的乳霜可減輕皮膚的脫屑、潰瘍和疼痛；在局部皮膚出現(xiàn)水皰后要防止水皰破裂并應用抗生素預防感染,對水皰已破裂者要給予清潔換藥處理直至創(chuàng)面痊愈。

3.5 新輔助放療的護理 新輔助放療患者常出現(xiàn)放射局部皮膚改變和放射性腸炎。放射治療前告知患者放療可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹、刺痛等不良反應, 而非病情進一步發(fā)展, 以減輕患者心理負擔。指導患者注意休息, 避免疲勞, 保持充足的睡眠, 養(yǎng)成按時排便的良好習慣, 避免進食對腸壁有刺激性的食物, 積極防治便秘, 保持患者照射野肛周皮膚衛(wèi)生,便后用溫水洗凈、擦干, 每日觀察肛周皮膚情況, 可局部應用藥用軟膏保護肛周皮膚。對放射性直腸炎, 應加強肛周皮膚護理, 每天可用1:5000高錳酸鉀坐浴,以促進局部血液循環(huán), 并可減輕疼痛。藥物保留灌腸可以使藥物和病變部位直接接觸, 是治療放射性直腸炎行之有效的方法。應選擇較細的導管, 插入肛門8～10 cm注入藥物, 整個過程操作輕柔, 盡可能保留灌腸后藥物在腸腔內停留時間。一般直腸前壁受照射劑量較大,因此灌腸后應囑患者俯臥位, 盡量保持更長時間。

4 討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一, 已有研究表明, 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］, 其中低位直腸癌在臨床中較為多見, 大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已屬于晚期, 失去根治性手術機會, 患者會陰部局部疼痛, 生活質量差, 術后存活期一般1～2年［3］。

術前放化療又稱新輔助治療, 是一種綜合治療的方法,目前術前新輔助放化療作為Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌的標準治療方案已寫入2012版《直腸癌NCCN治療指南》［4］, 研究表明新輔助治療能降低腫瘤的臨床分期, 提高進展期直腸癌根治性切除率和低位直腸癌的保肛率, 降低術后腫瘤局部的復發(fā)率,延長患者的生存期, 提高患者的生活質量［5］。

本研究通過采用XELOX方案聯(lián)合放療, 并采用適當?shù)淖o理措施, 使得患者術后3年無病生存率達到76.0%(38/50),同時我們也認識到在新輔助放化療過程中不可避免地會引起相關的毒性反應, 如消化系統(tǒng)毒性、骨髓抑制、手足綜合征、放射性直腸炎、肛周放射性皮炎等, 對于上述不良反應通過精心的護理措施, 有效的控制患者的新輔助化、放療的毒副反應和減輕患者的心理負擔, 提高患者意識, 使治療順利進行, 從而提高患者的生存質量。

［1］ 柴宇嘯,曲興龍,王奕靜, 等.同步新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術治療低位局部進展期直腸癌的臨床研究.腫瘤,2011,31(7):658-661.

［2］ 陳萬青,張思維,鄭榮壽, 等.中國腫瘤登記地區(qū)2007年腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國腫瘤.2011,20(3):162-169.

［3］ 萬德森.結直腸癌流行病學與預防.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2011,17(1):3-7.

［4］ 肖毅,邱輝忠.基于NCCN指南的直腸癌外科治療.癌癥進展,2009,7(3):229-234.

［5］ Nijkamp J,Marijnen C.Adaptive radiotherapy for long course neo-adjuvant treatment of rectal cancer.Radiother Oncol, 2012,103(3):353-359.

Clinical observation and nursing for lower advanced rectal cancer on neoadjuvant chemoradiotherapy

KUANG Guang-qun, ZHANG Wei-jian, CHEN Zhuan-peng,
Department of Gastrointstinal Shugery. Guangzhou City First People's Hospital Affiliated to Guangzhou Medical college, Guangzhou 510180, China

Objective To investigate the adverse reaction and nursing measure for lower advanced rectal cancer on neoadjuvant chemoradiotherapy.Methods 50 cases of patients with low rectal cancer using advanced neoadjuvant therapy and operation therapy from mar 2008 to mar 2010, toxicity of different degree was appeared during neoadjuvant chemoradiotherapy, such as: digestive system toxicity, bone marrow suppression, hand-foot syndrome, radiation proctitis,anal radioactive dermatitis and so on, give corresponding psychological, diet and medication nursing.Results All the patients completed neoadjuvant chemoradiation therapy under the active nursing intervention, toxicity of different degree was appeared in 39 patients, 14 cases had digestive system toxicity, 12 cases had neutropenia, 4 cases had hand-foot syndrome,11 cases had radiation proctitis, 15 cases had anal radioactive dermatitis.Conclusion Neoadjuvant chemotherapy with effective nursing measures in treatment of lower advanced rectal cancer can effectively reduce the adverse reaction, improve the quality of life, neoadjuvant chemotherapy is conducive to the prognosis and rehabilitation of patients.

Neoadjuvant chemoradiotherapy; Radiotherapy; Chemotherapy; Rectal cancer; Nursing

廣東省科技廳基金資助項目(項目編號：20100309)

510180 廣東省廣州醫(yī)學院附屬廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科