鄺玉群 張偉健 陳轉(zhuǎn)鵬

低位晚期直腸癌患者術(shù)前新輔助放化療的臨床觀察及護(hù)理

鄺玉群 張偉健 陳轉(zhuǎn)鵬

目的 探討低位晚期直腸癌術(shù)前接受新輔助放化療的毒副反應(yīng)及護(hù)理措施。方法 本院2010年3月至2012年3月收治的50例低位晚期直腸癌患者使用新輔助放化療并手術(shù)治療, 放化療期間患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng), 如：消化系統(tǒng)毒性、骨髓抑制、手足綜合征、放射性直腸炎、肛周放射性皮炎等, 給予相應(yīng)的心理、飲食及藥物護(hù)理。結(jié)果 本組50例患者, 經(jīng)積極護(hù)理干預(yù),全部完成新輔助放化療治療,其中39例(78%)患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng), 多為I和Ⅱ級反應(yīng), 其中14例(28%)出現(xiàn)消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)；12例(24%)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少；4例(8%)出現(xiàn)手足綜合征；11例(22%)出現(xiàn)放射性直腸炎；15例(30%)出現(xiàn)肛周放射性皮炎, 所有患者均無Ⅲ、Ⅳ級毒副反應(yīng)發(fā)生, 無毒性死亡病例。結(jié)論 新輔助放化療治療低位晚期直腸癌配合有效的護(hù)理措施, 能有效減輕放化療的不良反應(yīng),提高患者生存質(zhì)量, 有利于患者的預(yù)后和康復(fù)。

新輔助治療；放療；化療；直腸癌；護(hù)理

目前治療低位直腸癌最主要的手段是手術(shù), 但手術(shù)治療的最大問題是保肛率低、根治性差, 而且比較容易復(fù)發(fā)。近些年, 新輔助放化療作為腫瘤治療的一種新方法, 已廣泛應(yīng)用于低位晚期直腸癌中［1］。廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第一人民醫(yī)院自2010年3月至2012年3月收治50例低位晚期直腸癌患者術(shù)前使用新輔助放化療后, 行根治性手術(shù)治療均獲得滿意效果。現(xiàn)將觀察結(jié)果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共50例, 其中男28例, 女22例,年齡27～70歲, 平均年齡44.5歲；所有病例活檢確診為直腸癌, 直腸指檢：原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)端距離肛緣4～8 cm, 瘤體大且固定,活動度差, 均行CT或MRI證實(shí)腫瘤浸潤深度為T3～T4, 術(shù)前檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。新輔助放化療前行心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查, 均未見放化療禁忌。

1.2 方法 治療方案：術(shù)前化療與放療同步進(jìn)行, 新輔助化療采用XELOX方案, 奧沙利鉑130 mg/m2靜脈輸注, 卡培他濱850～1250 mg/m2, 每日兩次口服, 共14 d, 三周后重復(fù)一次, 術(shù)前共行2次化療；盆腔和直腸野放療總劑量為50Gy,每周5次, 2 Gy/次。

2 結(jié)果

2.1 50例低位晚期直腸癌患者經(jīng)積極護(hù)理干預(yù),全部完成新輔助放化療治療,經(jīng)術(shù)前新輔助治療后,病灶均有不同程度縮小,其中有2例患者經(jīng)新輔助放化療后局部病灶消失,所有患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后3年無病生存率為76.0%(38/50)。

2.2 放、化療毒副作用 放、化療期間有39例(78%)患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng), 多為I和Ⅱ級反應(yīng), 其中14例(28%)患者出現(xiàn)不同程度的惡性、嘔吐, 腹瀉等消化性統(tǒng)毒性反應(yīng), 其中I級為9例, Ⅱ級5例；12例(24%)患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少, 其中I級為8例, Ⅱ級4例；4例(8%)患者出現(xiàn)I級手足綜合征表現(xiàn)；11例(22%)患者出現(xiàn)放射性直腸炎；其中I級為7例, Ⅱ級4例, 15例(30%)患者出現(xiàn)肛周放射性皮炎, 其中I級為8例, Ⅱ級7例。所有患者均無Ⅲ、Ⅳ級毒副反應(yīng)發(fā)生, 無毒性死亡病例。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 放化療期間患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)(n, %)

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 低位晚期直腸癌的新輔助放化療與傳統(tǒng)的治療方法不同,許多患者對術(shù)前放、化療不了解, 對其治療效果及毒副反應(yīng)心存芥蒂, 缺乏足夠的治療信心, 因此患者面臨的心理壓力和焦慮情緒較直接接受手術(shù)的患者明顯增加, 同時(shí)給治療的依從性帶來難度。對此, 醫(yī)護(hù)人員必須具有高度的責(zé)任心和同情心, 主動與患者溝通交流, 詳細(xì)闡明治療方案、用藥途徑、不良反應(yīng)以及針對不良反應(yīng)所采取的的應(yīng)對措施, 使其能正確對待治療中的毒副反應(yīng), 減輕患者焦慮、恐懼、不安的情緒, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 從而順利完成新輔助放化療。

3.2 新輔助化療消化道反應(yīng)的護(hù)理 惡心、嘔吐是化療患者常見的副反應(yīng), 不僅影響患者的飲食和營養(yǎng)狀態(tài),也對患者精神狀態(tài)造成不良影響, 醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)耐心向患者解釋,積極鼓勵患者克服恐懼心理。奧沙利鉑所引起的惡心和嘔吐常為輕到中度, 我們通過預(yù)防性使用5—羥色胺受體拮抗劑鹽酸托烷司瓊注射液有效的減輕、控制了患者惡性、嘔吐的不良反應(yīng)?；熎陂g同樣應(yīng)做好飲食指導(dǎo), 有氣味的食物會加重化療患者惡性、嘔吐, 因此, 應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易于消化食物, 少食甜食, 同時(shí)每天飲水不少于3000 ml, 以增加尿量,促進(jìn)毒素排出,減輕全身反應(yīng)。

3.3 新輔助化療骨髓抑制的護(hù)理 化療藥物可引起不同程度的骨髓抑制, 常常出現(xiàn)白細(xì)胞減少, 隨著劑量增加血小板和紅細(xì)胞也受到不同程度的抑制。本組病例中中性粒細(xì)胞減少較常見, 占24%。其中I度(1.5×109～2.0×109)8例, Ⅱ度(1.0×109～1.5×109)4例, 未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制。因此,定期監(jiān)測血常規(guī)變化, 加強(qiáng)護(hù)理非常重要。I度和Ⅱ度中性粒細(xì)胞減少患者應(yīng)每周監(jiān)測血常規(guī)2次, 同時(shí)做好健康宣教,囑患者避免到人多的地方, 保持口腔和會陰部清潔, 密切觀察體溫變化, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。

3.4 手足綜合征的護(hù)理 手足綜合征是口服卡培他濱后的主要不良反應(yīng), 口服卡培他濱同時(shí)可以口服維生素B6；指導(dǎo)患者日常生活中應(yīng)盡量避免手部和足部的摩擦, 如使用粗硬織物及接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑；避免激烈的運(yùn)動和體力勞動；使用能減震的鞋墊；坐著或躺著的時(shí)候?qū)⑹趾湍_放在較高的位置, 促進(jìn)肢體的靜脈回流；保持手足皮膚濕潤；外出時(shí)戴帽子、口罩、手套等, 避免在陽光下曝曬；在手足局部涂抹含綿羊油的乳霜可減輕皮膚的脫屑、潰瘍和疼痛；在局部皮膚出現(xiàn)水皰后要防止水皰破裂并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對水皰已破裂者要給予清潔換藥處理直至創(chuàng)面痊愈。

3.5 新輔助放療的護(hù)理 新輔助放療患者常出現(xiàn)放射局部皮膚改變和放射性腸炎。放射治療前告知患者放療可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹、刺痛等不良反應(yīng), 而非病情進(jìn)一步發(fā)展, 以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者注意休息, 避免疲勞, 保持充足的睡眠, 養(yǎng)成按時(shí)排便的良好習(xí)慣, 避免進(jìn)食對腸壁有刺激性的食物, 積極防治便秘, 保持患者照射野肛周皮膚衛(wèi)生,便后用溫水洗凈、擦干, 每日觀察肛周皮膚情況, 可局部應(yīng)用藥用軟膏保護(hù)肛周皮膚。對放射性直腸炎, 應(yīng)加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理, 每天可用1:5000高錳酸鉀坐浴,以促進(jìn)局部血液循環(huán), 并可減輕疼痛。藥物保留灌腸可以使藥物和病變部位直接接觸, 是治療放射性直腸炎行之有效的方法。應(yīng)選擇較細(xì)的導(dǎo)管, 插入肛門8～10 cm注入藥物, 整個過程操作輕柔, 盡可能保留灌腸后藥物在腸腔內(nèi)停留時(shí)間。一般直腸前壁受照射劑量較大,因此灌腸后應(yīng)囑患者俯臥位, 盡量保持更長時(shí)間。

4 討論

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一, 已有研究表明, 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］, 其中低位直腸癌在臨床中較為多見, 大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期, 失去根治性手術(shù)機(jī)會, 患者會陰部局部疼痛, 生活質(zhì)量差, 術(shù)后存活期一般1～2年［3］。

術(shù)前放化療又稱新輔助治療, 是一種綜合治療的方法,目前術(shù)前新輔助放化療作為Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案已寫入2012版《直腸癌NCCN治療指南》［4］, 研究表明新輔助治療能降低腫瘤的臨床分期, 提高進(jìn)展期直腸癌根治性切除率和低位直腸癌的保肛率, 降低術(shù)后腫瘤局部的復(fù)發(fā)率,延長患者的生存期, 提高患者的生活質(zhì)量［5］。

本研究通過采用XELOX方案聯(lián)合放療, 并采用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施, 使得患者術(shù)后3年無病生存率達(dá)到76.0%(38/50),同時(shí)我們也認(rèn)識到在新輔助放化療過程中不可避免地會引起相關(guān)的毒性反應(yīng), 如消化系統(tǒng)毒性、骨髓抑制、手足綜合征、放射性直腸炎、肛周放射性皮炎等, 對于上述不良反應(yīng)通過精心的護(hù)理措施, 有效的控制患者的新輔助化、放療的毒副反應(yīng)和減輕患者的心理負(fù)擔(dān), 提高患者意識, 使治療順利進(jìn)行, 從而提高患者的生存質(zhì)量。

［1］ 柴宇嘯,曲興龍,王奕靜, 等.同步新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)治療低位局部進(jìn)展期直腸癌的臨床研究.腫瘤,2011,31(7):658-661.

［2］ 陳萬青,張思維,鄭榮壽, 等.中國腫瘤登記地區(qū)2007年腫瘤發(fā)病和死亡分析.中國腫瘤.2011,20(3):162-169.

［3］ 萬德森.結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(1):3-7.

［4］ 肖毅,邱輝忠.基于NCCN指南的直腸癌外科治療.癌癥進(jìn)展,2009,7(3):229-234.

［5］ Nijkamp J,Marijnen C.Adaptive radiotherapy for long course neo-adjuvant treatment of rectal cancer.Radiother Oncol, 2012,103(3):353-359.

Clinical observation and nursing for lower advanced rectal cancer on neoadjuvant chemoradiotherapy

KUANG Guang-qun, ZHANG Wei-jian, CHEN Zhuan-peng,
Department of Gastrointstinal Shugery. Guangzhou City First People's Hospital Affiliated to Guangzhou Medical college, Guangzhou 510180, China

Objective To investigate the adverse reaction and nursing measure for lower advanced rectal cancer on neoadjuvant chemoradiotherapy.Methods 50 cases of patients with low rectal cancer using advanced neoadjuvant therapy and operation therapy from mar 2008 to mar 2010, toxicity of different degree was appeared during neoadjuvant chemoradiotherapy, such as: digestive system toxicity, bone marrow suppression, hand-foot syndrome, radiation proctitis,anal radioactive dermatitis and so on, give corresponding psychological, diet and medication nursing.Results All the patients completed neoadjuvant chemoradiation therapy under the active nursing intervention, toxicity of different degree was appeared in 39 patients, 14 cases had digestive system toxicity, 12 cases had neutropenia, 4 cases had hand-foot syndrome,11 cases had radiation proctitis, 15 cases had anal radioactive dermatitis.Conclusion Neoadjuvant chemotherapy with effective nursing measures in treatment of lower advanced rectal cancer can effectively reduce the adverse reaction, improve the quality of life, neoadjuvant chemotherapy is conducive to the prognosis and rehabilitation of patients.

Neoadjuvant chemoradiotherapy; Radiotherapy; Chemotherapy; Rectal cancer; Nursing

廣東省科技廳基金資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：20100309)

510180 廣東省廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科