黃彬 謝逢春 易文楓 陳遠(yuǎn)鵬

血液凈化在ICU急性腎衰竭患者治療中的應(yīng)用及療效分析

黃彬 謝逢春 易文楓 陳遠(yuǎn)鵬

目的 探討血液凈化技術(shù)在ICU急性腎衰竭患者治療中治療模式的選擇及療效和并發(fā)癥。方法 回顧性分析急性腎衰竭患者行間歇性血液透析(IHD)和連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT), 觀察兩種不同治療方法的療效, 記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 39例急性腎衰竭患者中, 接受IHD治療者13例, 接受CRRT治療者 26例, 其中26例患者經(jīng)CRRT治療, 死亡13例, 死亡率為50.0%, 13例患者經(jīng)IHD治療,死亡7例, 死亡率為53.8%, 2組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IHD組并發(fā)癥發(fā)生率為60.5%,CRRT組中并發(fā)癥發(fā)生率為31.6%。結(jié)論 CRRT組和IHD組治療的存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但CRRT血流動力學(xué)穩(wěn)定, 可使血液中血清肌酐、血尿素氮和血鉀平穩(wěn)下降, 波動較小并可維持在較低水平,因此更加適用于ICU急性腎功能衰竭(ARF)患者。

ICU ；急性腎衰竭；血液凈化；臨床療效

血液透析(IHD)和連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是目前救治急性腎功能衰竭的有效方法［1］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展, 血液凈化技術(shù)不僅廣泛應(yīng)用于急性腎衰竭合并心血管功能不全、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重的全身水腫等。而且, 目前臨床已廣泛應(yīng)用于治療膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和急性重癥胰腺炎等危重患者。在ICU發(fā)生的復(fù)雜性急性腎衰竭的患者, 其病情較危重, 單獨(dú)使用IHD可能達(dá)不到預(yù)期效果甚至帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥, 目前較多文獻(xiàn)報(bào)道CRRT更符合ICU的急性腎衰和并多器官衰竭患者的治療。但CRRT和血液透析具有相似的病死率、存活率、臨床療效, 兩種治療方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。本文對2010年6月至2012年6月南寧市第一人民醫(yī)院ICU病房39例各種原因?qū)е录毙阅I衰竭患者分別采取IHD與 CRRT治療的資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月期間住ICU患者ARF病例39例, 其中男性25例, 女性14例, 年齡22～86歲,平均年齡(63.4±16.1)歲。全部病例均符合ARF標(biāo)準(zhǔn)。其中接受IHD治療者13例, 接受 CRRT治療者 26例。IHD組中病因?yàn)閲?yán)重感染休克4例, 重癥胰腺炎2例, 嚴(yán)重創(chuàng)傷3例,大手術(shù)2例, 擠壓傷綜合征 2 例。CRRT組中病因?yàn)閲?yán)重感染休克10例, 重癥胰腺炎4例, 嚴(yán)重創(chuàng)傷4例, 大手術(shù)3例,擠壓傷綜合癥征3 例, 充血性心力衰竭2例。全部患者中 29例伴2個及以上臟器衰竭。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 患者血管通路為股靜脈留置雙腔血透導(dǎo)管24例, 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管15例。IHD組血流量為200～250 ml/ min。無出血傾向者給予普通全身性肝素化抗凝；有出血傾向或血小板減少者均采取行無肝素治療, 用0.9% NaCl 溶液沖洗。采用 FRESENIUS 4008 B血液透析機(jī)于ICU進(jìn)行透析, 使用F6透析器, 膜面積為1.3 m2, 以碳酸氫鹽進(jìn)行透析,透析治療4 h/次, 首次透析誘導(dǎo)2h, 隔天治療1次。如發(fā)現(xiàn)高鉀血癥則臨時增加透析, 透析液流量為500 ml/min。CRRT組血流量為100-250 ml/min 。采取低分子肝素間隙式給予法抗凝, 肝素用量與間隙時間依據(jù)凝血指標(biāo)、體外循環(huán)情況包括跨膜壓、血液外觀以及靜脈壓等進(jìn)行調(diào)整。有出血傾向或血小板減少者應(yīng)減少肝素的用量, 采取前稀釋法補(bǔ)充置換液。必要時可采取0.9%NaCl溶液沖洗管路。使用 FRESENIUS ADM08/ABM 床邊血液凈化系統(tǒng), 于 ICU內(nèi)進(jìn)行透析。采取AV600S或者AN69膜 M60血濾器, 依PORT配方于使用時配制置換液, 視患者凝血情況給予前稀釋 或后稀釋來補(bǔ)充置換液, 置換液流量為1000～3000 ml/h。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥患者加行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析( CVVHD) , 使用 FRESENIUS 4008S專用超純凈透析液。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組透析治療后的血液生化指標(biāo)變化情況, 同時統(tǒng)計(jì)兩組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組血液生化指標(biāo)采取t檢驗(yàn), 并發(fā)癥發(fā)生率采取χ2檢驗(yàn), 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算。

2 結(jié)果

IHD組能比較迅速糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡, 改善氮質(zhì)血癥, 透析前后變化顯著。但透析間期的波動較大, 非透析日時患者病情反復(fù)明顯, 治療過程中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性較差。本組13例患者經(jīng)IHD治療, 死亡7例, 死亡率為53.8%, 并發(fā)癥發(fā)生率為55.0%。CRRT組治療過程中血流動力學(xué)相對較穩(wěn)定, 雖然各項(xiàng)血生化指標(biāo)改善速度較慢, 但由于其治療時間長, 為重癥患者的營養(yǎng)支持提供治療空間和清除炎癥介子等優(yōu)勢。本組26例患者經(jīng)CRRT治療, 死亡13例,死亡率分別為50.0%, 并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%。兩組治療前、后血液生化指標(biāo)變化見表1。

3 討論

急性腎衰竭(ARF)是嚴(yán)重威脅危重病患者生命的常見疾病, 流行病學(xué)調(diào)查顯示, ICU中急性腎衰竭的患病率高達(dá)31%［3］, ICU急性腎功能衰竭與普通病房相比, 病因及病情更為復(fù)雜, 全身狀況較為嚴(yán)重, 常有血流動力學(xué)不穩(wěn)定, 以及合并有其他器官的功能障礙。所以當(dāng)內(nèi)科治療無效而被迫采取腎替代治療時, 其病死率超過50%［4］。本組研究表明, IHD可以快速的糾正水、電解質(zhì)、酸堿度平衡的紊亂,有效改善氮質(zhì)血癥, 透析后效果顯著, 但透析間期的波動較大, 非透析日時患者病情反復(fù)明顯。CRRT治療各項(xiàng)血生化指標(biāo)改善速度較慢, 但由于其治療時間長, 患者病情可持續(xù)改善, 血流動力學(xué)穩(wěn)定, 能清除中分子物質(zhì)和炎癥介子。所以CRRT更多使用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和不能耐受血液透析治療的MODSD等危重患者, 而血液透析對于有出血傾向和CRRT過程中容易出現(xiàn)血管通路栓塞的患者更有優(yōu)勢。然而許多臨床研究和薈萃分析的結(jié)果顯示, CRRT和血液透析具有相似的臨床療效、生存率和病死率［5］。

表 1 IHD、CRRT治療前、 后血液生化變化對比表(x-±s )

伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的發(fā)展, 血液凈化技術(shù)也逐漸拓展,大大的提高了急性腎衰竭的生存率, 但對于ICU急性腎功能衰竭尤其合并多器官功能衰竭, 死亡率仍很高。患者死亡原因與原發(fā)病和其他器官功能衰竭有很大關(guān)系。CRRT在ARF治療中取得較好的腎替代作用。但要提高重癥ARF的生存率還需要對血液凈化技術(shù)進(jìn)行更深入的研究和創(chuàng)新。

［1］ 邵詠紅,黃英偉,孔耀中,等.連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性腎功能衰竭的臨床研究.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004,24(12):1388-1390.

［2］ 戴元元.血液凈化技術(shù)救治急性腎功能衰竭探討.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊,2011,24(1):148-149.

［3］ 趙華,徐文達(dá).連續(xù)性血液凈化技術(shù)在治療危重病中的體會.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(11):698．

［4］ 梁兵.急性腎衰竭患者ICU連續(xù)性血液凈化治療效果觀察.中國健康月刊·B,2011,30(2):27.

［5］ 張成垣,徐伏良,蔣沁娟,等.血液凈化技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011,18(2):32.

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：201001027C)

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