唐爐高 費(fèi)玉喜

手法小切口白內(nèi)障手術(shù)在青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障中的應(yīng)用

唐爐高 費(fèi)玉喜

目的 評價(jià)手法小切口白內(nèi)障手術(shù)在青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障中的治療效果。方法 對89例(100眼)青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障隨機(jī)分為兩組,分別施行手法小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)和現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(對照組), 術(shù)后觀察視力、眼壓、濾過泡、并發(fā)癥等情況。結(jié)果 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與對照組比較,實(shí)驗(yàn)組祼眼視力明顯好于對照組, 實(shí)驗(yàn)組角膜散光小于對照組, 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥少于對照組。結(jié)論 手法小切口白內(nèi)障手術(shù)治療青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障具有術(shù)后視力恢復(fù)好、角膜散光小、并發(fā)癥少, 其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),并不影響原有濾過功能。

手法小切口；白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；高齡；青光眼

青光眼術(shù)后白內(nèi)障是眼科臨床中的常見病, 多發(fā)病, 屬復(fù)雜白內(nèi)障, 近3年廣東省連州市人民醫(yī)院采用顳側(cè)鞏膜手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障, 取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2013年3月本院眼科89例(100眼)青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障患者, 男40例, 女49例, 年齡80～95歲, 平均84.3歲,青光眼濾過術(shù)后半年-5年。術(shù)前視力光感47眼, 眼前手動23眼, 眼前指數(shù)19眼, 視力大于眼前指數(shù)而小于0.15的11眼。手術(shù)前眼壓均在正常范圍,術(shù)前虹膜后粘連37眼, 瞳孔散大45眼, 瞳孔不規(guī)則16眼,瞳孔正常12眼,無虹膜粘連,但散瞳劑無法散大瞳孔者19眼,參照Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)［1］,Ⅰ級:晶狀體尚清亮,僅后囊下渾濁;Ⅱ級:晶狀體核輕度渾濁,淡黃色;Ⅲ級:晶狀體核明顯渾濁,核呈灰白色,或深黃色,中等硬度核;Ⅳ級:晶新狀體完全混濁,晶狀體核呈棕色或琥珀色,硬核;Ⅴ級:晶體核呈褐色或黑色,核大且堅(jiān)硬,為極硬度［2］;Ⅰ級核9眼,Ⅱ級核13眼,Ⅲ級核21眼,Ⅳ級核35眼,Ⅴ級核眼, 22眼。隨機(jī)分為兩組,分別施行手法小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(實(shí)驗(yàn)組, 43例50眼)和現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(對照組, 46例50眼), 兩組之間視力、性別、年齡、青光眼濾過術(shù)后時(shí)間長短、晶狀體核硬度無明顯差異。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)角膜曲率、眼科A/B超檢查,采用SRK-Ⅱ公式計(jì)算植入人工晶體屈光度,術(shù)前3天術(shù)眼點(diǎn)左眼氟沙星眼水,術(shù)前術(shù)眼剪睫毛、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗,術(shù)眼瞳孔直徑<5 mm的術(shù)前30 min給予術(shù)眼復(fù)方托吡卡胺散瞳。

1.3 麻醉 0.05%丁卡因表面麻醉, 2%利多卡因5 ml球后及球結(jié)膜下局部麻醉。

1.4 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組:常規(guī)術(shù)眼消毒、鋪巾,開睜器開瞼,2%利多卡因5 ml球后及結(jié)膜下局部麻醉,做以外眥部為基底的結(jié)膜瓣,在術(shù)眼顳側(cè)角膜緣后1.5～2.5 mm做一反眉弓板層鞏膜隧道切口, 外口長6～8.5 mm,內(nèi)口長8～10 mm,角膜緣完全避開原有的上方球結(jié)膜濾過泡及上方鞏膜切口, 注入粘彈劑形成前房,手術(shù)中要使用足量的粘彈劑加深前房、分離粘連的虹膜、擴(kuò)大瞳孔、保護(hù)晶體后囊及角膜內(nèi)皮的作用。常規(guī)截囊, 水分離, 水分層, 轉(zhuǎn)核, 晶狀體調(diào)位鉤向上轉(zhuǎn)動晶體晶體赤道部使晶體進(jìn)入前房,視核的硬度及大小擴(kuò)大隧道切口, 晶體上方、下方注入粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊,注水囊圈進(jìn)入晶體下方將晶體核從切口挽出, 注吸針頭抽吸晶體質(zhì)質(zhì)及粘彈劑,前房、囊袋注入粘彈劑,植入后房型人工晶體。抽吸殘留的粘彈劑, 形成前房、眼壓, 觀察切口閉合佳,無滲漏, 球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg。對照組:術(shù)眼采用現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),常規(guī)術(shù)眼消毒、鋪巾,開睜器開瞼, 2%利多卡因5 ml球后及結(jié)膜下麻醉,做以外眥部為基底的結(jié)膜瓣,做一長約12 mm角膜緣板層切口,前房穿刺后常規(guī)截囊, 水分離, 水分層, 轉(zhuǎn)核, 角膜剪向前房穿刺口兩側(cè)擴(kuò)大切口達(dá)12 mm,用壓迫法將核挽出,雙腔注吸針頭沖洗、吸出晶體皮質(zhì),注入粘彈劑形成前房,植入后房型人工晶體,10-0縫線縫合角膜緣切口達(dá)到水密狀態(tài),吸出殘余的皮質(zhì)及粘彈劑后形成前房。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后術(shù)眼每日滴復(fù)方妥布霉素滴眼液、貝復(fù)舒滴眼液。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥, 術(shù)后1個月進(jìn)行術(shù)眼祼眼視力檢查、醫(yī)學(xué)醫(yī)光、眼壓檢查、裂隙燈檢查并記錄檢查結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組之間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 祼眼視力 術(shù)后1個月復(fù)診檢查術(shù)眼祼眼視力, 實(shí)驗(yàn)組：視力低于0.1的13眼(26.0%)、0.1～0.2的20眼(40.0%)、0.2～0.5的12眼(24.0%)、高于0.5的5眼(10.0%),其中2眼視力無提高,術(shù)后眼底檢查是視神經(jīng)萎縮所致。對照組：視力低于0.1的19眼(38.0%)、0.1～0.2的16眼(32.0%)、0.2～0.5的7眼(14.0% )、高于0.5的3眼(6.0%),其中3眼視力無提高,術(shù)后眼底檢查是視神經(jīng)萎縮所致。實(shí)驗(yàn)組祼眼視力明顯好于對照組,兩組術(shù)后裸眼視力差異明顯(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 , 見表 1。

表1 術(shù)后1個月兩組祼眼視力［n(%)］

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出現(xiàn)3例晶狀體后囊破裂,占6%, 均給予植入人工晶體(縫線固定);對照組術(shù)中出現(xiàn)7例晶狀體后囊破裂, 占14%, 其中6例予植入人工晶體(縫線固定)。實(shí)驗(yàn)組晶狀體后囊破裂明顯少于對照組,兩組之間差異明顯(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后角膜散光 術(shù)后1個月復(fù)診電腦驗(yàn)光:實(shí)驗(yàn)組角膜散光大于1.5DC的17例,占34%;對照組角膜散光大>1.5DC的29例,占58%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后角膜散光(>1.5DC)明顯少于對照組,兩組之間差異明顯(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 術(shù)后眼壓 術(shù)后3天測量眼壓, 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)6例眼壓偏高(25～30 mmHg), 占12%, 給予噻嗎心胺眼水點(diǎn)眼后眼壓均正常;對照組出現(xiàn)11例眼壓偏高(25～30 mmHg), 占22%,給予噻嗎心胺眼水點(diǎn)眼后眼壓均正常;實(shí)驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后出現(xiàn)眼壓偏高(25～30 mmHg)明顯少于對照組,兩組之間差異明顯(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組49眼術(shù)后上方球結(jié)膜濾過泡形態(tài)基本無改變, 1眼出現(xiàn)濾過泡破裂, 占2%；對照組45眼術(shù)后濾過泡形態(tài)基本無改變, 5眼出現(xiàn)濾過泡破裂, 占10%；實(shí)驗(yàn)組11眼出現(xiàn)角膜水腫, 占22%；對照組23眼術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫, 占46%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)眼術(shù)后并發(fā)癥(濾過泡破裂、角膜水腫)明顯少于對照組,兩組之間差異明顯(P＜0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

青光眼術(shù)后常見并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、術(shù)后虹膜粘連、虹膜張力差、角膜內(nèi)皮損傷(角膜內(nèi)皮數(shù)量明顯減少)和懸韌帶脆, 青光眼同時(shí)有不同程度視神經(jīng)損害會影響術(shù)后視力,加上高齡患者自身的生理特點(diǎn)：全身器官功能衰退, 重要器官疾病較多, 高齡患者晶體核大且硬, 給再次行白內(nèi)障手術(shù)增加了很大的難度［3］和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 這就要求白內(nèi)障摘除術(shù)者有良好的手術(shù)技巧, 既要求手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少, 還要保留原本的有切口濾過功能。采取顳側(cè)鞏膜隧道切口的手法小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。術(shù)中視野易于暴露, 又避開了上方球結(jié)膜濾過泡, 還能保持原青光眼濾過術(shù)切口不受破壞［4］,避免對虹膜切除部位的刺激, 減少了術(shù)后葡萄膜炎性反應(yīng),還可針對高齡患者晶體的大核硬核擴(kuò)大隧道切口, 便于晶體核順利挽出。

手法小切口白內(nèi)障手術(shù)治療青光眼術(shù)后高齡白內(nèi)障的優(yōu)點(diǎn)：具有術(shù)后視力恢復(fù)好、角膜散光小、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少, 并不影響青光眼術(shù)后原有濾過功能, 無需昂貴設(shè)備, 適合基層醫(yī)院開展［5］, 易被貧困地區(qū)的高齡白內(nèi)障患者接受。

［1］ 林振德.小切口白內(nèi)障手術(shù).北京:人民衛(wèi)生版社, 2002:779.

［2］ 廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范.廣州:廣東科技出版社,2007.

［3］ 何守志.晶狀體病學(xué).北京：人民衛(wèi)生版社, 2004:302.

［4］ 劉奕志, 葛堅(jiān), 程冰.抗青光眼濾過術(shù)后超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的臨床觀察.中華眼科雜志, 2000, 36(6):435-437.

［5］ 陳煒江.碎核鉗在小切口白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用探討.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜, 2011, 27(8):1505-1506.

513400 廣東省連州市人民醫(yī)院