譚曉玉 劉海芝

6年鮑曼不動(dòng)桿菌感染的調(diào)查與耐藥研究

譚曉玉 劉海芝

目的 調(diào)查6年間本院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥情況, 更好地控制醫(yī)院感染。方法對(duì)2007年1月至2012年12月本院臨床科室分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本分析其來(lái)源、對(duì)抗生素的藥物敏感試驗(yàn)并檢測(cè)其耐藥基因類型。結(jié)果 檢出鮑曼不動(dòng)桿菌309株, 以痰液為最多, 達(dá)74.7%, 傷口分泌物次之、血液標(biāo)本為第三位。檢出細(xì)菌數(shù)逐年增加, 但2012年有所下降。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗生素有較高的耐藥率, 且隨時(shí)間推移耐藥率逐年增加。結(jié)論 本院鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥常見(jiàn), β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高及多型β-內(nèi)酰胺酶常見(jiàn), 因此導(dǎo)致醫(yī)院感染流行。根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗生素是控制感染、減少耐藥株產(chǎn)生的有效措施。

鮑曼不動(dòng)桿菌；感染；臨床研究；耐藥

鮑曼不動(dòng)桿菌 (Acinetobaeter baumannii, Ab)是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌, 它廣泛分布于自然界, 特別是醫(yī)院內(nèi)的各種物品如醫(yī)護(hù)人員的雙手、辦公室門把手、桌椅、病房的床單、床墊、枕頭, 患者皮膚、黏膜、尿道、呼吸道等。它是一種條件致病菌,是導(dǎo)致院內(nèi)感染、院內(nèi)不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行的主要細(xì)菌之一。近年來(lái), 隨著抗生素尤其是廣譜、強(qiáng)效抗生素的廣泛應(yīng)用,鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重, 對(duì) β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物普遍耐藥。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的存著和流行, 給臨床抗感染治療帶來(lái)很多困難。而快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)耐藥基因, 對(duì)于耐藥監(jiān)測(cè)和耐藥機(jī)制的研究具有重要意義[1,2]。為了解鮑曼不動(dòng)桿菌在山東省聊城市人民醫(yī)院的耐藥情況, 為臨床科室抗感染治療提供科學(xué)依據(jù),作者對(duì)本院2007～2012年臨床鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌309株的耐藥性、耐藥基因及藥敏結(jié)果進(jìn)行了調(diào)查分析, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2007～2012年山東省聊城市人民醫(yī)院各類臨床送檢標(biāo)本, 包括痰、血液、尿液、各類體液、、引流液、膿液及及各種分泌物等, 共分離培養(yǎng)出非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌309株。

1.2 儀器、鑒定及藥敏 通過(guò)K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性；藥敏結(jié)果判定按照2010年臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute, CLSI)的規(guī)定判斷, 以敏感(S)、耐藥(R) 、中介(I)報(bào)告結(jié)果。使用Nitrocefin紙片法進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)；采用改良三維試驗(yàn)大平皿法對(duì)β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶分型檢測(cè)：根據(jù)耐藥表型和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶類型的不同, 分別對(duì)耐IMP、FOX、CAZ和CTX的菌株進(jìn)行碳青霉烯酶基因blaoOXA-23、blaoOXA-24的PCR檢測(cè)和AmpC酶、ESBLs基因的多重PCR檢測(cè)

2 結(jié)果

表1 6年革蘭陰性桿菌中鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本分布 309株鮑曼不動(dòng)桿菌分別來(lái)自痰液、血液、傷口分泌物、膿液、尿液、胸腹水、腦脊液等標(biāo)本, 其中以痰液標(biāo)本檢出率最高74.7% (230/309), 其次是傷口分泌物7.4%(23/309)、第三是血液7.1%(22/309)。

2.2 藥敏試驗(yàn) 本院鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥常見(jiàn), β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高, 同時(shí)產(chǎn)多型β-內(nèi)酰胺酶常見(jiàn)。三維試驗(yàn)結(jié)果以產(chǎn)ESBLs最多且復(fù)雜, 其次是IRTs。碳青霉烯酶較單一,絕大部分?jǐn)y帶blaoOxA-23, 是主要的基因型, 考慮與醫(yī)院感染流行有關(guān);ESBLs、AmpC酶兩種β-內(nèi)酰胺酶基因的多重PCR陽(yáng)性率均低, 考慮與引物選擇有關(guān), 故其具體產(chǎn)酶類型有待進(jìn)一步拓展研究。改良三維試驗(yàn)大平皿法能同時(shí)進(jìn)行幾種常見(jiàn)β-內(nèi)酰胺酶的篩選分型, 取得了很好的效果, 其推廣應(yīng)用的價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)。見(jiàn)表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)13種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討論

近年來(lái), 鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床標(biāo)本分離中呈增加趨勢(shì)。已成為僅次于銅綠假單胞菌的排名第二的非發(fā)酵菌。在部分地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌的感染甚至已超了過(guò)銅綠假單胞菌。隨著廣譜抗菌藥物特別是強(qiáng)力抗菌藥物的廣泛應(yīng)用, 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率逐年上升, 目前已出現(xiàn)了多重耐藥菌甚至泛耐藥菌, 給臨床治療帶來(lái)了極大困難。鮑曼不動(dòng)桿菌在世界范圍內(nèi)引起了很多暴發(fā)流行, 其耐藥性也在不斷增加。鮑曼不動(dòng)桿菌尤其是多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌在日本和韓國(guó)、中國(guó)大陸、臺(tái)灣、香港地區(qū)、歐洲、北美、巴西、阿根廷、巴拉圭等國(guó)家和地區(qū)都曾引起流行。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌也成為醫(yī)院感染控制的主要指標(biāo)之一[3,4]。從本院調(diào)查結(jié)果可以看出2007-2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的分離例數(shù)一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì),直到2012年才有所下降, 作者認(rèn)為這和國(guó)家大力控制抗生素特別是廣譜強(qiáng)效抗生素的使用政策的大環(huán)境有關(guān)。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,其感染部位最常見(jiàn)于下呼吸道,其次為術(shù)后傷口感染、泌尿道感染和胃腸道感染等［2］。本調(diào)查結(jié)果顯示痰液、傷口感染、血液標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率排前三位,其中又以痰液標(biāo)本檢出率最高, 提示鮑曼不動(dòng)桿菌感染部位是以呼吸系統(tǒng)感染為主。提示臨床上特別是呼吸科患者必須保持病房空氣的流通以及加大對(duì)醫(yī)療用品、病房空氣的消毒滅菌處理力度, 才能盡量避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

本院分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)目前使用的大多數(shù)抗菌藥物的有較高的耐藥率, 但最為嚴(yán)重的是幾乎每種抗生素的耐藥率隨著時(shí)間的推移都在增加。如PIP 07年耐藥率38.4%,2012的耐藥率已達(dá)58.2%。ATM 07年18.8%, 2012年則達(dá)40.2%。

文獻(xiàn)報(bào)道已在鮑曼不動(dòng)桿菌中檢測(cè)到的 β-內(nèi)酰胺酶基因型主要有 blaTEM-1、blaTEM-92、blaTEM-116型ESBLs,blaSHV-12、blaPER-1、blaVEB-1、blaCTX-M-2、blaOXA型碳青霉烯酶, 質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC 酶基因 blaDHA, 獲得性金屬酶基因 blaIMP、blaVIM, 染色體介導(dǎo)的AmpC 酶基因等［1］。我院多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生多種酶基因型, 可能存在多種轉(zhuǎn)移方式。本院對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感或中介的鮑曼不動(dòng)桿菌中, 產(chǎn)非金屬碳青霉烯酶是主要原因, 流行基因型為blaoxA-3, 與我國(guó)北京、上海等地一致, 說(shuō)明我國(guó)的OXA型碳青霉烯酶主要為OXA-23型。同樣blaoxA-23也是耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的主要基因型, 其僅在鮑曼不動(dòng)桿菌的不同菌株之間傳播。

ESBLs能水解青霉素、頭孢菌素類及單環(huán) β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物, 但能被 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制。這些酶一般為質(zhì)粒介導(dǎo), 通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合等方式, 使耐藥性在菌株間傳播, 易造成耐藥菌株的流行。鮑曼不動(dòng)桿菌中存在來(lái)自于腸桿菌科細(xì)菌的ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶), 其基因型主要為blaSHV和blaCTX-M型, 可單獨(dú)或同時(shí)存在, 在腸桿菌科細(xì)菌之間傳播廣泛。這些ESBLs型基因與鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥密切相關(guān), 但陽(yáng)性率低, 可能屬于散發(fā), 與醫(yī)院感染流行的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

有學(xué)者從England克利夫蘭醫(yī)院分離的耐頭孢他啶鮑曼不動(dòng)桿菌中發(fā)現(xiàn)一種染色體介導(dǎo)的非誘導(dǎo)型高產(chǎn) AmpC 酶,與鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性密切相關(guān)。該酶對(duì)碳青霉烯類敏感, 并將其命名為不動(dòng)桿菌來(lái)源的頭孢菌素酶, 簡(jiǎn)稱 ADC酶。AmpC 酶除對(duì)第 3 代頭孢菌素耐藥外, 還能水解頭孢西丁。AmpC 酶對(duì) β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和乙二胺四乙酸( EDTA)均不敏感, 故常表現(xiàn)為多重耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌的AmpC酶(頭孢菌素 β-內(nèi)酰胺酶)以染色體介導(dǎo)為主, 其基因中可能存在含有一個(gè)或多個(gè)啟動(dòng)子的插入序列, 這些啟動(dòng)子導(dǎo)致了AmpC酶的高產(chǎn)量。此外鮑曼不動(dòng)桿菌的AmpC酶也存在質(zhì)粒介導(dǎo)型、大多數(shù)是來(lái)自于腸桿菌科細(xì)菌的blaDHA型Ampc酶, 此基因型也可以來(lái)自于銅綠假單胞菌的水平傳遞。但由于鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)酶類型和酶基因復(fù)雜, 需要更廣泛深入的研究。

總之, 本院鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥常見(jiàn), β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高, 同時(shí)產(chǎn)多型β-內(nèi)酰胺酶常見(jiàn)。三維試驗(yàn)結(jié)果以產(chǎn)ESBLs最多且復(fù)雜, 其次是IRTs。碳青霉烯酶較單一, 絕大部分?jǐn)y帶blaoOxA-23, 是主要的基因型, 考慮與醫(yī)院感染流行有關(guān);ESBLs、AmpC酶兩種β-內(nèi)酰胺酶基因的多重PCR陽(yáng)性率均低, 考慮與引物選擇有關(guān), 故其具體產(chǎn)酶類型有待進(jìn)一步拓展研究。改良三維試驗(yàn)大平皿法能同時(shí)進(jìn)行幾種常見(jiàn)β-內(nèi)酰胺酶的篩選分型, 效果較好, 是否值得推廣應(yīng)用有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

根據(jù)以上研究結(jié)果, 作者認(rèn)為, 嚴(yán)格遵守抗生素的使用原則,合理使用抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素的規(guī)范使用,以避免或延緩其耐藥株的產(chǎn)生[5,6]。同時(shí), 醫(yī)院加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境微生物監(jiān)測(cè),尤其是對(duì)院內(nèi)病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)與耐藥機(jī)制的研究, 正確嚴(yán)格規(guī)法地消毒各種器械及醫(yī)護(hù)人員按照等級(jí)評(píng)審的要求進(jìn)行七步洗手法, 減少醫(yī)源性傳播,才能防止鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥株和泛耐藥株在醫(yī)院的流行和傳播。

［1］ Baadani AM, Thawadi SI, El-Khizzi NA, et al.Prevalence of colistin and tigecycline resistance inAcinetobacter baumannii clinical isolates from 2 hospitals in Riyadh Region over a 2-year period.Saudi Med J.2013, 34(3):248-253.

［2］ Piparsania S, Rajput N, Bhatambare G.Intraventricular polymyxin B for the treatment of neonatal meningo-ventriculitis caused by multi-resistant Acinetobacter baumannii--case report and review of literature.Turk J Pediatr.2012, 54(5):548-554.

［3］ López-Rojas R, Smani Y, Pachón J.Treating multidrug-resistant Acinetobacter baumanniiinfection by blocking its virulence factors.Expert Rev Anti Infect Ther.2013, 11(3):231-233.

［4］ Landelle C, Legrand P, Lesprit P, et al.Protracted outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii after intercontinental transfer of colonized patients.Infect Control Hosp Epidemiol, 2013,34(2):119-124.

［5］ Hornsey M, Phee L, Longshaw C,et al.In vivo efficacy of telavancin/colistin combination therapy in a Galleria mellonella model of Acinetobacter baumannii infection.Int J Antimicrob Agents, 2013,41(3):285-287.

［6］ Simsek F, Gedik H, Yildirmak MT, et al.Colistin against colistinonly-susceptible Acinetobacter baumannii-related infections:Monotherapy or combination therapy?Indian J Med Microbiol, 2012,30(4):448-452.

Investigation on Acinetobacter baumannii infection and resistance in 6 years

TAN Xiao-yu(Dept.Lab.),LIU Hai-zhi(Dept.Urology).
People's Hospital of Liaocheng City, Shandong Province, 252000, China

Objective To investigate the origin and drug resistance situation of the Acinetobacter baumannii and provide stragity for clinical treatment. Methods the origins, and drug resistance situations of Acinetobacter baumannii from Jan 2006 to Dec 2012.Results 309 strains of Acinetobacter baumannii were determined.Among them, sputamentum was main as high as 74.7%, and the rate of detected bacteria was higher and higher gradually.Conclusion Acinetobacter baumannii with multi-drug resistant, producing beta-lactamase enzymes or multi-type β-lactamase enzyme are common in our hospital, which lead to epidemic hospital infection Rational use of antimicrobial agents in controlling the infection of Acinetobacter baumannii according to the results of drug sensitive test are the useful method to reduce resistant strain.

Acinetobacter baumannii; Infection; Clinical investigation; Situation of drug resistence

252000 山東省聊城市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(譚曉玉),泌尿外科(劉海芝)