任振峰 劉後賓

膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷的解剖特點(diǎn)與臨床效果分析

任振峰 劉後賓

目的 總結(jié)前交叉韌帶損傷的解剖特點(diǎn)診斷方法, 探討膝關(guān)節(jié)鏡下治療的臨床效果, 比較兩種不同移植材料的臨床療效。方法 選取2009年01月至2013年04月單純前交叉韌帶損傷患者62例,患者均行關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù), 按不同移植材料分為兩組：自體骨-髕韌帶-骨組(A組)32例；自體半腱肌腱股薄肌腱組(B組)30例。術(shù)后定期隨訪2年, 對(duì)Wemer髕股痛評(píng)分、肌力恢復(fù)程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分、 Lysholm 評(píng)分等進(jìn)行觀察對(duì)比。結(jié)果 62例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2年兩組比較膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)情況、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕股痛評(píng)分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.O5)。 結(jié)論 前交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的療效與移植材料的種類之間無明顯關(guān)系。

膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶損傷；移植重建

前交叉韌帶(ACL)是重要的維持膝關(guān)節(jié)正常功能和穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu), 在韌帶中最易受到損傷, 對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生著一定影響［1］。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷中占有重要的地位, 其傷后不能自愈, 若不及時(shí)進(jìn)行修復(fù), 將會(huì)產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn), 繼發(fā)半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷退變,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎, 從而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能［2］。以往開放手術(shù)重建前交叉韌帶已經(jīng)基本被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取代, 膝關(guān)節(jié)鏡行下重建前交叉韌帶可完全恢復(fù)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能, 療效滿意［3］。目前采用自體重建材料主要有中1/3髕韌帶、雙股半腱肌腱半膜肌腱兩種, 對(duì)兩者的療效說法不一。本文分別采用兩種移植材料重建前交叉韌帶, 比較分析兩者的療效。現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選擇的對(duì)象共62例, 患者均有程度不等的膝關(guān)節(jié)外傷史, 平均病程(17±13)d, 均經(jīng)MRI診斷,并行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療, 按不同移植材料分為兩組：自體骨-髕韌帶-骨組(A組)32例；自體雙股半腱肌腱股薄肌腱組(B組)30例。一般資料：① A組:男20例, 女12例, 年齡17～43歲, 平均27歲。左膝20例, 右膝12例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷20例, 交通損傷12例。治療時(shí)間：傷后1-27個(gè)月, 平均6.5個(gè)月。② B組:男17例, 女13例, 年齡16-45歲, 平均25歲。左膝19例, 右膝11例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷18例, 交通傷12例。治療時(shí)間：傷后1～26個(gè)月, 平均6.2個(gè)月。兩組資料的一般情況對(duì)比無顯著性差異, (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用德國ARTHREX公司生產(chǎn)的導(dǎo)向設(shè)備, 采用美國Unvatec公司的Kurosaka和Paramax界面螺釘固定脛骨和股骨骨道。術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查, 進(jìn)一步明確病情, 切取移植材料, 髁間窩成形, 定位后建立股骨隧道和脛骨隧道。植入移植物并固定。固定在脛骨隧道中時(shí), 將膝關(guān)節(jié)放置在屈曲20°～30°位置, 手術(shù)時(shí)間50～110 min,平均 85 min。

術(shù)后處理：術(shù)后彈力繃帶包扎, 可調(diào)節(jié)支具固定在伸膝位, 2天后開始在床上行下肢肌肉等長收縮練習(xí)。術(shù)后6 d帶支具下地活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：前兩周為0°-30°, 3～8周為0°-90°,12周屈伸范圍應(yīng)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。3個(gè)月后開始慢跑訓(xùn)練, 休息時(shí)支具固定在伸膝位。6個(gè)月后開始變速跑步練習(xí), 禁止劇烈活動(dòng)。

1.3 主要觀察指標(biāo) 隨訪2年, 對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)程度、Lachman試驗(yàn)(移位大于3cm為陽性)、Pivot Shift試驗(yàn)(出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感為陽性)、Lysholm 評(píng)分(0-1O0分, 分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好)［4］、Werner髕股痛評(píng)分(0-55分,分?jǐn)?shù)越低表示疼痛越嚴(yán)重)［5］、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分(按膝關(guān)節(jié)病情的嚴(yán)重程度分為正常、接近正常、異常、嚴(yán)重異常四級(jí))［6］進(jìn)行觀察對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn), 術(shù)前、后自身對(duì)照采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪2年, 62例患者均未發(fā)生移植物脫落、感染、髕骨骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)束時(shí)各組患者的觀察指標(biāo)比較 ①關(guān)節(jié)活動(dòng)度：兩組患者患側(cè)與健側(cè)比較伸膝受限<3度的患者比例以及與健側(cè)比較屈曲受限<5°的患者比例對(duì)比無顯著性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) , 這說明兩組關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度無差別；②肌力恢復(fù)：全部患者股四頭肌肌力恢復(fù)正常。兩組術(shù)側(cè)與健側(cè)大腿周徑差距比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；③Povit Shift試驗(yàn)與Lachman試驗(yàn)陰性兩組間組比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。④髕股痛評(píng)分、⑤Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、⑥國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分(關(guān)節(jié)活動(dòng)水平正?；蛘呓咏?：兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)、關(guān)節(jié)試驗(yàn)對(duì)比［x-±s, n(%)］

表2 組間三種評(píng)分方法的對(duì)比［x-±s, n(%)］

3 討論

ACL正常時(shí)以股骨外側(cè)髁后側(cè)面為起始部位, 向內(nèi)、下、前走行, 并于脛骨髁間隆起前外側(cè)面止。平均韌帶長39 mm,寬11 mm, 厚3.8 mm, 包括前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束, 前者較細(xì)長,后者較短、粗, 膝關(guān)節(jié)任何部位, 前交叉韌帶部分纖維均呈緊張狀態(tài)保持, 以保障關(guān)節(jié)穩(wěn)定。MRI檢查正常ACL顯示,各纖維束走向分明, 表現(xiàn)為斜行向后上的筆直連續(xù)的細(xì)帶狀影［7］。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是關(guān)節(jié)內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu), 在控制旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、防止脛骨在股骨上前后過度滑動(dòng)、制止膝關(guān)節(jié)過伸過屈等方面發(fā)揮著重要的功能。

ACL損傷患者采用MRI影像診斷, 其直接征象發(fā)揮著重要作用, 具體包括ACL走行表現(xiàn)異常、連續(xù)性喪失、韌帶增粗、信號(hào)增高、缺失等。間接征象內(nèi)容主要包括后交叉韌帶指數(shù)、后交叉韌帶角、半月板后移征、脛骨前移、對(duì)吻性骨挫傷等。詳細(xì)分析如下, 直接征象：患者ACL損傷后, 以韌帶形態(tài)異常為最直觀的臨床表現(xiàn), 且信號(hào)也呈異常狀, 可達(dá)95%以上的準(zhǔn)確性。韌帶走行異常、信號(hào)增高、韌帶連續(xù)性喪失具有較高敏感性, 提示ACL損傷中有較高的發(fā)生幾率, 而韌帶缺失及韌帶增粗敏感性較高, 表明有較低的出現(xiàn)幾率。但各項(xiàng)均具有較高特異性。間接征象：為有效輔助診斷的手段, 脛骨前移、后交叉韌帶角、后交叉韌帶指數(shù)、Blumensaat角具有高度敏感性, 提示在ACL損傷中有較高的發(fā)生幾率, 而對(duì)吻性骨挫傷、半月板后移征敏感性相對(duì)較,表明ACL損傷中有較低的損傷幾率［8］。

由于前交叉韌帶斷裂不能自行修復(fù), 臨床上需要進(jìn)行前叉韌帶重建。目前臨床上應(yīng)用的自體前交叉韌帶的重建材料有中1/3髕韌帶和半腱肌和股薄肌肌腱, 各有優(yōu)缺點(diǎn)。自體中1/3髕韌帶移植是當(dāng)前前叉韌帶重建的金標(biāo)準(zhǔn)［9］, 它的優(yōu)點(diǎn)是初張力大, 固定牢固, 可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,恢復(fù)快；但供區(qū)并發(fā)癥較多, 如髕股關(guān)節(jié)疼痛、股四頭肌肌力減弱、髕骨骨折、髕腱炎等。自體半腱肌和股薄肌肌腱移植具有切口小、創(chuàng)傷小、供區(qū)的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；其缺點(diǎn)是初張力不夠、愈合時(shí)間長、術(shù)后的穩(wěn)定性差, 常需要長時(shí)間外固定, 容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連, 對(duì)術(shù)后康復(fù)不利［10］。

本文研究的結(jié)果與目前大多數(shù)文獻(xiàn)的報(bào)道類同。本文結(jié)果表明, 臨床療效與自體移植材料的種類無明顯相關(guān)性。作者認(rèn)為前交叉韌帶重建的臨床療效主要與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中定位、固定界面、移植材料的力學(xué)特性、術(shù)后康復(fù)和韌帶的本體感覺相關(guān)［11］。

在韌帶重建后關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)中, 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是最基本的要求, 臨床常見膝關(guān)節(jié)術(shù)后伸直遲滯, 可引起臏股關(guān)節(jié)疼痛、伸膝無力等癥狀, 對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較大。作者的體會(huì)：膝關(guān)節(jié)術(shù)前必須完全伸直；術(shù)中注意髁間窩適當(dāng)成形；脛骨骨道緊鄰后叉韌帶的止點(diǎn)；移植物與髁間窩無碰撞并預(yù)張力要適中；術(shù)后膝關(guān)節(jié)完全伸直, 立即負(fù)重, 支具固定完全伸直位10～12周。

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是前叉韌帶重建是否成功的標(biāo)志。本文研究結(jié)果顯示兩種移植材料在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面無明顯差異。作者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)松弛的主要原因可能是骨隧道位置不正確, 重建的韌帶不是解剖位置, 股骨側(cè)鉆孔位置過于靠前；其次過度的康復(fù)鍛煉和再損傷導(dǎo)致移植材料本身未能韌帶樣變從而導(dǎo)致重建失敗。

本研究采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比, 結(jié)果顯示兩組之間無明顯差異。現(xiàn)代研究表明, 前交叉韌帶斷裂重建術(shù)后, 患者的滿意度和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與韌帶的本體感覺關(guān)系密切［12］。甚至有學(xué)者認(rèn)為, 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的程度主要影響因素為韌帶本體感覺的恢復(fù)而不是韌帶本身張力。在重建時(shí),我們必須意識(shí)到前交叉韌帶是一種有活性的組織。雖然韌帶重建可以恢復(fù)機(jī)械完整性, 但如果本體感覺不能恢復(fù), 就會(huì)出現(xiàn)術(shù)后功能不佳的問題。本研究所有患者均進(jìn)行了本體感覺康復(fù)鍛煉, 患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分和滿意度都有明顯提高。

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Anatomical Characteristics and Clinical Effects of Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Injury

Ren Zhenfeng1, Liu Houbin2
1.Jining Medical University Foundation Institute Laboratory of anatomy.2.Department of Framma surgery.Jining First People's Hospital.Jining 272000, China

Objective To summarize the anatomical characteristics and diagnostic Methods of anterior cruciate ligament injury, and to explore the clinical effects of arthroscopic treatment, and compare clinical efficacy of the two different graft material.Methods From January 2009 to April 2013, 62 cases with the simple anterior cruciate ligament injury all underwent arthroscopic reconstructive surgery, who were divided into two groups according to graft material: Autologous bone - patellar tendon - bone group (A) 32 cases ; Semitendinosus tendon gracilis tendon group (B) 30 cases.Regular follow-up after 2 years, the Wemer patellofemoral pain rating,degree of muscle recovery, knee activity, International Knee Documentation Committee score, Lysholm score were observed and compared.Results 62 patients had no serious complications.2 years later, the knee activity,muscle strength recovery, Lysholm knee score, patellofemoral pain score, International Knee Documentation Committee score of the two groups had no significant difference (P＞ 0.05).Conclusion Anterior cruciate has ligament complex anatomical structure, there is no obvious relationship between the types of anterior cruciate ligament reconstruction with grafting material effect of postoperative knee under arthroscopy.

Knee; Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Reconstruction

272000 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院解剖實(shí)驗(yàn)室(任振峰);濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科(劉後賓)