劉慶芬，陸彩萍，張紅亞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院，上海 201999)

老年人跌倒發(fā)生率高、后果嚴(yán)重，是高齡老年人首位傷害死因，對個人、家庭以及社會都帶來巨大的負(fù)擔(dān)［1］。在老年人跌倒的危險因素中，患慢性病是一個很重要的因素，老年人隨著年齡的增加，機(jī)體功能衰退，應(yīng)變能力減退，各種慢性病的患病率逐漸增加［2］。防范住院患者跌倒或墜床是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)［3］。本研究通過對2012年在我院內(nèi)科住院老年人進(jìn)行平衡指數(shù)測定，并且通過機(jī)器數(shù)據(jù)語言獲取患者跌倒的風(fēng)險指數(shù)及來源，有針對性給予防跌倒宣教，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年3—10月收治于我院內(nèi)科老年患者500例，進(jìn)行定性評估及跌倒危險因子評分。隨機(jī)回抽2011年內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)施院內(nèi)監(jiān)控的防跌倒患者500例作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn):①有跌倒史;②年齡≥60歲;③可獨(dú)立行走或站立10～20 min，Tetrax跌倒風(fēng)險指數(shù)測定過程需5 min。實(shí)驗組中男296例，女304例，平均年齡73.4歲;對照組中男278例，女322例，平均年齡71.7歲。兩組患者住院環(huán)境、性別、年齡、患慢性疾病種類、文化程度和跌倒病史比較，差異無統(tǒng)計意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 實(shí)驗組由護(hù)士向患者講解測量平衡指數(shù)的目的，征得患者同意，并填寫防跌倒患者基本信息調(diào)查表，包括年齡、性別、疾病和1年內(nèi)有無跌倒史。由護(hù)士開具平衡指數(shù)測定醫(yī)囑及申請單，通知康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師預(yù)約，測得數(shù)值及數(shù)據(jù)語言，開具平衡功能診斷報告單，1式2份，1份貼在病史檢查報告中，另1份貼在防跌倒基本信息調(diào)查表中。由責(zé)任護(hù)士將平衡指數(shù)值測定結(jié)果反饋給患者，并落實(shí)防跌監(jiān)控，30～50為中度風(fēng)險，50～100為高度風(fēng)險，用直觀的數(shù)據(jù)引起患者及家屬的重視。根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的建議，指導(dǎo)患者掌握預(yù)防跌倒的相關(guān)知識。對照組為2012年的內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)施院內(nèi)監(jiān)控的防跌倒的患者，采用常規(guī)干預(yù)。

1.2.2 平衡指數(shù)測定方法 儀器采用以色列Sunlight醫(yī)療器械公司Tetrax平衡測試系統(tǒng)。平衡指數(shù)是由Tetrax測得的平衡參數(shù)計算出的一個用以表示患者跌倒風(fēng)險的數(shù)值，這個值基于各種影響患者平衡的因素。測定方法簡單無傷害，患者站在平衡測定儀上，通過8種姿勢對患者進(jìn)行測量，包括在自然站立情況下睜眼、閉眼、頭左右和前后專向，左右腳步同步性和腳下墊有泡沫橡膠腳墊等，5～10 min測定完畢，由專職治療師完成所有的檢測。檢查前向受檢者充分解釋檢查目的和注意事項，檢查時盡量保持檢測環(huán)境的安靜。測定結(jié)果以姿勢的總結(jié)表(BSS)和平衡指數(shù)的形式表示。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 跌倒概率范圍從0～100，0表示沒有跌倒風(fēng)險，100表示極有可能跌倒，按照以下組別來劃分級別:低跌倒風(fēng)險(0～35)、中跌倒風(fēng)險(36～57)和(58～100)高跌倒風(fēng)險。跌倒為出現(xiàn)突發(fā)的、不自主和非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。按照第10版國際疾病分類(ICD-10)對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類:①從一個平面至另一個平面的跌落;②同一平面的跌倒。包括跌倒發(fā)生次數(shù)、時間、地點(diǎn)、活動情況、有無先兆癥狀、著地部位和受傷部位等。傷害程度分類:跌倒對患者未造成人體傷害，未做任何處理;跌倒給患者造成人體傷害，有醫(yī)護(hù)治療處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗和F檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間跌倒、傷害和監(jiān)控情況 見表1。

2.2 實(shí)驗組患者平衡指數(shù)與跌倒發(fā)生情況 見表2。

表1 兩組患者住院期間跌倒、傷害和監(jiān)控情況

表2 實(shí)驗組患者平衡指數(shù)與跌倒發(fā)生情況(n=500)

3 討論

3.1 臨床預(yù)防老年患者跌跤的評估工具復(fù)雜多樣跌倒由內(nèi)因和外因所致，外因包括環(huán)境、著裝和照顧者等，內(nèi)因主要由于老年人隨著衰老身體機(jī)能的老化改變，其中最重要的原因是視覺、前庭功能和本體感覺功能下降導(dǎo)致的平衡功能下降，身體不穩(wěn)而跌倒。據(jù)報道［4］，平衡能力強(qiáng)弱的分水嶺在60歲，60歲以后每10年下降16%或更多，目前國內(nèi)報道的專門用于預(yù)測跌倒風(fēng)險的量表很少，臨床常用的計時起立一步行測驗(timed up and go test，TUGT)，Morse跌倒評估量表(Morse Fall scale，MFS)和 Berg平衡量表(Berg Balance scale，BBS)。周君桂等［4］對這3種量表應(yīng)用于老年患者跌倒風(fēng)險評估的區(qū)分效度及相關(guān)性研究，3種量表評估老年患者跌倒風(fēng)險相關(guān)性密切，說明3種量表在評估跌倒發(fā)生的可能性方面具有較好的一致，但是條目多，耗時長，需15～20 min。目前許多醫(yī)院跌倒風(fēng)險評估方法通常是根據(jù)患者的年齡、有無跌倒史、服藥史、認(rèn)知、肢體活動情況及視物情況等自行作出定性評估或危險因子評分等，尚未出現(xiàn)一個科學(xué)的可量化的評估工具。本研究采用的平衡指數(shù)是由平衡功能測試儀測得的平衡參數(shù)，是用以表示患者跌倒風(fēng)險的數(shù)值和風(fēng)險的來源，整個測試過程需要5 min，方便直觀。在國內(nèi)平衡指數(shù)風(fēng)險指數(shù)測定用于預(yù)測老年患者跌倒的風(fēng)險評估預(yù)防還很少報道。

3.2 平衡指數(shù)測定有效降低老年患者住院跌倒發(fā)生率，降低傷害程度 防范住院患者跌倒或墜床是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計，每年有20%的老年住院患者發(fā)生跌倒［5］。住院老年患者預(yù)防跌倒已經(jīng)引起臨床護(hù)士的足夠重視，評估措施、預(yù)防措施環(huán)環(huán)相扣，但每年仍有患者跌倒事件發(fā)生。主要因為患者及家屬對跌倒的重視度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對疾病的重視度，對臨床中僅憑年齡、疾病、藥物、環(huán)境和跌倒史等因素評估跌倒的風(fēng)險性數(shù)值產(chǎn)生不信任甚至否定，平衡指數(shù)測定有效解決了這一問題，測試結(jié)果以姿勢總結(jié)表和平衡指數(shù)高低的形式，幫助醫(yī)師和專家分析每例老年患者的平衡能力及跌倒風(fēng)險來源，從而為老年人制訂治療方案和有針對性的預(yù)防宣教。如本實(shí)驗組1例老年患者測得跌倒風(fēng)險指數(shù)48，為中跌倒風(fēng)險，但在姿勢總結(jié)表中顯示患者的跌倒因素在于右腿骨關(guān)節(jié)病，體重腳尖與腳跟分布不均，重力移向腳尖，患者易前傾摔跤。表1顯示，經(jīng)過測試的實(shí)驗組與對照組比較，兩組老年患者住院期間跌跤發(fā)生率及傷害程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);表2顯示，平衡指數(shù)高低與跌倒發(fā)生率的相關(guān)性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明風(fēng)險指數(shù)越高，跌倒的可能性越大。本研究實(shí)驗組跌倒患者有臨床傷害為2例皮膚擦傷;對照組臨床傷害為4例皮膚擦傷，1例墜床致肋骨折骨折，2例四肢骨折。平衡指數(shù)測定為老年住院患者預(yù)防跌倒提供了一種有效監(jiān)測方法，并有針對性給予防跌倒宣教及康復(fù)治療，提高老年人的生存質(zhì)量。

3.3 平衡指數(shù)測定降低臨床預(yù)防跌倒監(jiān)控人數(shù)，減輕護(hù)士工作量 住院患者跌倒風(fēng)險評估已經(jīng)作為一項常規(guī)的護(hù)理工作，用于篩選高風(fēng)險跌倒患者從而進(jìn)行防范干預(yù)。因此，臨床護(hù)士用于跌倒風(fēng)險評估與防范干預(yù)的護(hù)理時間不斷地增加，尤其是老年住院患者跌倒風(fēng)險評估與防范干預(yù)上出現(xiàn)了2種情況，一是將幾乎全部70歲以上的老年患者納入常規(guī)干預(yù)。但是老年患者跌倒的發(fā)生率仍然時有發(fā)生。二是根據(jù)跌倒危險因子評分篩選納入干預(yù)對象，缺乏科學(xué)依據(jù)，致使部分老年患者因評分不到未納入常規(guī)干預(yù)的情況下發(fā)生跌倒。據(jù)我院數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2009年實(shí)施定性評估篩選，跌倒系統(tǒng)監(jiān)控患者達(dá)5 955例，跌倒發(fā)生3例。2010年實(shí)施跌倒危險因子評分篩選，系統(tǒng)監(jiān)控患者3 268例，跌倒發(fā)生7例。表1顯示，實(shí)驗組根據(jù)跌倒風(fēng)險指數(shù)監(jiān)控的人數(shù)明顯低于對照組定性評估及跌倒危險因子評分的人數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在護(hù)理資源比較缺乏的臨床一線，減輕護(hù)士無效勞動是提高護(hù)理質(zhì)量的一重要因素，也是優(yōu)化護(hù)理資源的有效方法，從而提高護(hù)理效率。

3.4 測定跌倒風(fēng)險來源能有效提高患者預(yù)防跌倒的依從性 護(hù)士根據(jù)康復(fù)師的診斷，明確了解患者跌倒的風(fēng)險來源，給予針對性的預(yù)防宣教，在提高護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量內(nèi)涵的同時，直觀的數(shù)據(jù)和圖表也有效提高患者預(yù)防跌倒的依從性。本研究顯示，跌倒的風(fēng)險主要來源感覺功能下降，特別是與人體姿勢控制密切相關(guān)的視覺、本體感覺和前庭感覺的功能下降，是老年人發(fā)生跌倒的重要原因。

4 小結(jié)

老年患者跌倒的發(fā)生涉及到年齡、健康狀態(tài)、感覺因素、下肢力量、心理因素和藥物應(yīng)用等多因素和多層次之間的交互作用，是一種復(fù)雜的生物反應(yīng)的結(jié)果［6］。臨床中合理利用康復(fù)醫(yī)學(xué)科的資源——平衡功能測定儀及技術(shù)，一種科學(xué)的可量化的跌倒風(fēng)險評估工具，應(yīng)用于老年住院患者的跌倒風(fēng)險評估，提高護(hù)士工作質(zhì)量和效率，降低跌倒發(fā)生率。獲得跌倒風(fēng)險指數(shù)值及風(fēng)險來源，為臨床護(hù)士提供預(yù)防跌倒宣教提供圖表語言，同時可以比較直觀的告誡患者跌倒的風(fēng)險程度及來源，引起患者及家屬的高度重視并對引起跌倒的原發(fā)病采取積極的治療，從而降低跌倒發(fā)生率，為臨床護(hù)士跌倒風(fēng)險評估提供科學(xué)的可量化的評估工具。

［1］金環(huán)，熊莉娟，胡莉萍.平衡及肌力運(yùn)動操降低老年患者跌倒［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17):7-8.

［2］于普林，覃朝暉，石婧，等.北京市某城市社區(qū)老年人跌倒與慢性病關(guān)系的研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2009，30(11):1156-1158.

［3］潘麗萍.跌倒危險因子評分表對預(yù)防老年住院患者跌倒的作用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(12A):74-75.

［4］周君桂，范建中，龐戰(zhàn)軍.3種量表應(yīng)用于老年患者跌倒風(fēng)險評估的區(qū)分效度及相關(guān)性研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(6):422-424.

［5］甕長水，王軍，王剛，等.Berg平衡量表在腦卒中患者中的內(nèi)在信度和同時效度［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(8):688-690，717.

［6］Larson L，Bergmann TF.Taking on the fall:The etiology and prevention of falls in the elderly［J］.Clin Chiroprac，2008，11(3):148-154.