陸 晴，李 艷，王 娜，許 紅，賈 蕓

(1.上海浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200136;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

糖尿病易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量，并為患者帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔。我國糖尿病患者近9 240萬例，患病率為9.7%，且呈逐年上升趨勢［1］。中國糖尿病患者中僅26.8%血糖控制理想，糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%，而73.2%的患者血糖控制未能達標(HbA1c＞6.5%)，HbA1c＞8%的患者更高達28.3%;盡管有眾多因素影響血糖達標，但即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達標率也只有37%［2］。而患者對胰島素注射技術掌握不到位是重要原因之一。為做好社區(qū)糖尿病胰島素注射管理工作，我們對社區(qū)糖尿病患者掌握胰島素自行注射的相關知識與行為作了調查，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年1月—2013年1月上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病專科門診就診的2型糖尿病患者300例。納入標準:符合2010年美國ADA推薦的2型糖尿病診斷標準［3］;糖尿病病程至少6個月;使用胰島素注射筆并且自行注射;胰島素注射時間≥3個月;具有完全的認知和行為能力;知情同意，自愿參與。排除標準:精神疾病患者;使用胰島素泵、注射器及無針注射器的患者;視力障礙者;急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 調查問卷分為兩部分:①一般資料:內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、學歷、文化程度、家族史、病程和糖尿病類型等。②胰島素注射相關知識問卷:由Fitzgerald等［4］制定的《糖尿病知識問卷》改編而來，內(nèi)容涉及胰島素使用注意事項和胰島素注射并發(fā)癥，共25題，總分100分，＜60分為差，60～80分為中，81～100分為優(yōu)。該量表經(jīng)專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)=1.00，經(jīng)預實驗測得評分表的 Cronbach＇s α為0.75。

1.2.2 行為觀察 在護士的觀察下，患者自行皮下注射胰島素，由護士對其操作進行評分。胰島素皮下注射評分標準參照《2011版中國糖尿病藥物注射指南》，內(nèi)容涉及胰島素注射的各個環(huán)節(jié)，包括注射劑量確認、排盡空氣、注射部位選擇、皮膚消毒、進針角度、拔針觀察和污物廢棄等共20個條目，總分100分，＜60分為差，60～80分為中，81～100分優(yōu);經(jīng)專家評定，CVI=1.00;Cronbach＇s α 為 0.81。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0軟件進行資料分析。

2 結果

2.1 一般資料 300例患者中，男128例，占42.5%，女172例，占 57.5%;年齡30～86歲，平均年齡(67.6±9.1)歲;病程:15 個月 ～33 年，平均病程(13.42 ±6.89)年;胰島素注射時間:6個月～30年，平均注射(12.17±5.34)年;文化程度:文盲46 例，占15.5%，小學89 例，占29.5%，初中110 例，占36.5%，高中39 例，占13%，大學及以上16例，占5.5%;藥物治療:單純胰島素注射90例，占30.0%，口服降糖藥與胰島素結合治療231例，占77.0%;HbA1c ＜6.5%18 例，占 6.0%;HbA1c ＞6.5%282例，占94.0%;接受健康教育情況:曾接受糖尿病相關教育者160例，占53.5%;曾接受過胰島素注射相關教育者68例，占22.5%。

2.2 患者胰島素注射相關知識得分情況 見表1。

2.3 患者相關知識條目由低到高前8項排序 見表2。

表1 患者胰島素注射相關知識得分情況 (n=300)

表2 患者相關知識條目由低到高前8項排序(n=300)

2.4 患者注射胰島素行為得分情況 300例患者中，行為得分最高96.0分，最低52.0分，平均得分(69.64±10.02)分，處于中等水平。

2.5 患者自行注射胰島素相關知識由低到高前8項排序 見表3。

表3 患者自行注射胰島素相關知識由低到高前8項排序 (n=300)

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病患者對自行注射胰島素相關知識掌握欠缺 表1顯示，300例患者中，糖尿病相關知識得分高于80分的僅占11.0%，處于中差水平。從單項目得分情況來看，胰島素注射的相關知識掌握得不全面、不規(guī)范。表2顯示，多數(shù)患者對胰島素的基本認識不足，25.0%糖尿病患者不知道胰島素不能存放于啟動頻率高的冰箱門柜上;27.0%患者不知道注射胰島素時應隨身攜帶含糖食品;31.0%患者不知道胰島素注射筆和針頭只能供1例患者使用;32.0%患者不知道胰島素長期注射不會產(chǎn)生依賴等。這些問題在其他研究者的調查中也同樣存在［5-7］。以上的問題都會影響到治療的最終效果。因此，重視社區(qū)糖尿病患者胰島素注射方面存在的問題，積極推進糖尿病教育，尤其第1次胰島素注射時的教育極其重要。

3.2 社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素不規(guī)范 《中國糖尿病藥物注射技術指南2011版》［8］指出，注射技術在糖尿病注射治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要。全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀，這在一定程度上影響了胰島素治療的效果，最終導致血糖達標率低。通過本次調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)糖尿病患者胰島素注射操作水平處于中等，大部分操作能夠達標，突出地表現(xiàn)在以下幾個環(huán)節(jié)。

3.2.1 重復使用針頭現(xiàn)象嚴重 在胰島素注射行為中，最嚴重的不規(guī)范行為當屬注射針頭的重復使用。由于經(jīng)濟條件的限制和操作便利性的考慮，重復使用針頭不僅是我國患者常見的現(xiàn)象，也是全球糖尿病患者普遍存在的問題。在《中國糖尿病藥物注射技術指南2011版》中明確指出［8］，重復使用針頭將導致針頭折斷、針頭堵塞、注射疼痛、導致皮下組織增生或硬結、注射部位感染和影響胰島素濃度與劑量等。表3顯示，只有18.3%的患者注射后會主動取下針頭，多數(shù)患者都不會取下針頭，以備下次留用。這與相關報道一致［9-10］。因此，為確保胰島素注射的準確性和安全性，應該盡量避免針頭的重復使用，做到1針1用。此外胰島素針頭丟棄前應針頭蓋帽或放于加蓋的硬塑料或金屬容器中，標明"不可回收"，防止利器被混入生活垃圾，增加扎傷和感染他人的風險。

3.2.2 注射前再次核對注射劑量缺失 注射前核對的缺失容易造成注射過量或者不足，引起血糖控制不穩(wěn)定，影響治療效果。表3顯示，300例患者中，注射前再次確認注射劑量者82例，只占27.3%。湯莉娜等［7］研究結果也反映了同樣的問題。不核對劑量會引起胰島素注射過量或不足，注射過量會引起低血糖，注射量不足會導致血糖控制不理想，從而增加了不必要的醫(yī)療開支。其中老年人的視力退化和記憶力不佳，導致注射劑量不準確，重復注射和遺漏注射的現(xiàn)象屢見不鮮。因此，醫(yī)護人員應特別關注患者對劑量的把控，健康教育中要教會患者如何檢查與核對，從而降低注射帶來的風險。

3.2.3 注射前排盡空氣執(zhí)行率低 《中國糖尿病藥物注射技術指南2011版》［8］中明確要求:為保證藥液通暢并消除針頭死腔，應按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少1滴藥液掛在針尖上。表3顯示，患者對"注射前缺乏再次排氣"操作步驟的執(zhí)行效果較差，僅有29.7% 的患者做到。該結果與國內(nèi)同類研究［9，11-12］的結果相一致。這說明患者對排氣的意識極其淡薄，這一不規(guī)范操作將造成注射劑量不準，從而影響治療效果。

3.2.4 注射進針角度不正確 正確的胰島素注射應根據(jù)皮下脂肪的厚度以45～90°的角度進行皮下注射，以免將藥液注入皮下脂肪較薄的肌肉層內(nèi)，影響胰島素的吸收速度和效率［13］。為保證針頭進入皮下的理想吸收區(qū)域，在注射時應輕輕捏起注射部位的皮膚，注射后應緩慢釋放捏起的皮膚。調查顯示，社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素的方法不規(guī)范，30.5%的患者進針角度不正確。也有調查發(fā)現(xiàn)，86.96%護士不能根據(jù)皮下脂肪厚度選擇注射角度，38.4%護士不知曉應捏起注射部位的皮膚［14］。因此，加強患者教育的同時，也不能忽視社區(qū)護士的培訓，通過對護理人員的教育從而確保健康教育的質量。

3.2.5 注射前的消毒行為有待強化 調查過程中發(fā)現(xiàn)，患者用乙醇棉球消毒皮膚待干后注射這一操作并不理想，占32.7%。自行注射胰島素的患者的消毒行為不良，不僅達不到消毒的目的，反而在注射過程中會使細菌入侵體內(nèi)，造成注射部位紅腫、出血、滲出、瘙癢、感染等不良狀況［15］。因此，在第1次進行注射教育時，指導患者正確的消毒方法尤為重要，不斷地強化他們的消毒與無菌操作觀念，盡可能地將注射后的皮膚不良反應。

3.2.6 胰島素注射拔針操作有待規(guī)范 胰島素注射后，針頭拔出時可有藥液凝集或滴在體外。1滴藥液相當于2 U胰島素，藥液滴在體外可影響計量準確性和治療效果，不利于機體的吸收，導致血糖控制不理想［16］。在本次調查中，多數(shù)患者對"推注結束后停留時間10 s后拔針"這一步驟落實不到位，占45.7%?？梢?，這也是導致血糖控制不達標的原因之一。

4 小結

社區(qū)糖尿病患者在自行注射胰島素的知識存在很多誤區(qū)，注射行為普遍不規(guī)范。因此，社區(qū)醫(yī)院應該積極承擔起糖尿病管理的義務，普及糖尿病、胰島素注射相關知識及技能。規(guī)范培訓糖尿病?？谱o士，提高護士群體對血糖控制及胰島素注射方面的認知。根據(jù)社區(qū)患者的特點，分層次、分階段地實施教育與教育后管理，以提高胰島素治療的最終效果。

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