王福影 熊亞晴* 王均琴 曹熙春 秦 宇

隨著經濟社會的發(fā)展和人口老齡化進程的加快，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務問題已經引起社會的廣泛關注。如何有效地控制醫(yī)療費用增長、減輕老年人的醫(yī)療費用負擔，成為重要的社會問題。江蘇省老年醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、康復、保健為一體、具有老年特色的綜合性醫(yī)院，出院患者的平均年齡為65．74歲，其中60歲以上老年人占65%以上。本文通過對我院2006－2011年出院患者的住院費用的構成、變化趨勢及影響因素等的分析，為減輕老年患者醫(yī)療費用負擔提供政策建議。

1 資料與方法

1．1 資料來源 收集江蘇省老年醫(yī)院2006年1月1日至2011年12月31日出院患者的病案首頁、臨床治療信息和醫(yī)院年度財務報表3部分資料。

1．2 研究方法 將住院醫(yī)療費用明細中涉及的收費項目歸類為床位費、護理費、診察費、治療費、檢查費(包括檢查費、化驗費、放射費)、藥品費(包括西藥費、中成藥費和中藥費)、輸血費、手術費、其他費用(包括陪護費和一些難以歸類的費用等)9項。運用Excel、SPSS16．0對數據進行基本描述和統計分析。

2 結果

2．1 基本情況 2006－2011年出院患者28 779人次，其中男性18 208人次(63．27%)，女性10 571人次(36．73%)，男女性別比為 1．72∶1;年齡最小 2歲，最大102歲，平均為65．74歲，60歲以上老年患者占67%，年齡分布見圖1;住院天數最短1天，最長313天，平均為19．88±13．99天，各年度平均住院天數情況見表1;住院費用最少21．50元，最多484 495．66元，次均住院費用為 9 439．12元;付費方式以省屬醫(yī)保最多，為15 476人次(53．78%)，自費7 852人次(27．28%)，市屬醫(yī)保 5 451人次(18．94%)。

圖1 2006－2011年度出院患者各年齡段分布情況

表1 2006－2011年度出院患者平均住院天數

2．2 2006－2011年住院醫(yī)療費用構成情況及變化趨勢

2．2．1 2006－2011年出院患者次均費用及藥占比變化趨勢。2006－2011年出院患者次均住院費用呈逐年上升趨勢;藥品費占住院費用的比重(藥占比)雖然有一些波動，但總體呈下降趨勢，見表2。

表2 各年度次均住院費用及藥占比情況

2．2．2 2006－2011年次均費用構成變化情況折線圖。以費用構成為對象，次均費用為單位，繪制折線圖，描述2006－2011年患者次均住院費用各構成的變化趨勢，包括次均床位費、診察費、檢查費、治療費、手術費、護理費、輸血費、藥品費及其他費用，結果見圖2。

圖2 2006－2011年住院費用各構成變化折線圖

如圖2所示，2006－2011年藥品費用雖然有一些波動，但總體水平呈顯著上升趨勢;治療費呈逐年上升趨勢;檢查費從2008年開始呈現明顯上升趨勢;床位費呈逐年下降趨勢，與平均住院日逐年縮短一致。診察費、護理費、手術費、輸血費、其他費比重較低，且各年度間相對穩(wěn)定。

2．3 住院醫(yī)療費用的多因素分析 分析時發(fā)現住院費用分布呈明顯的偏態(tài)分布，故對住院費用進行對數正態(tài)轉換。首先對出院患者的年齡、性別、住院天數、付費方式、治療效果、有無手術進行單因素分析，分析結果顯示:年齡、住院天數、治療效果、付費方式、是否手術對住院費用的影響有統計學意義(P＜0．05)。

為控制混雜因素的影響，正確估計多因素的綜合效應，以住院費用的對數為因變量，以單因素分析有統計學意義的5個因素作為自變量進行多元線性逐步(Stepwise)回歸分析(變量選入的檢驗標準α入=0．05，剔除標準 α出=0．10)，結果見表 3。

表3 2006－2011年住院費用影響因素的多元線性回歸分析結果

根據標準回歸系數的大小，得出影響住院醫(yī)療費用的主要因素依次為:住院天數、年齡、是否手術、治療效果和付費方式?；貧w結果表明，住院時間長、年齡大、采用手術、死亡、省屬醫(yī)保病人的住院醫(yī)療費用較高。

3 分析與建議

3．1 我院主要做法及體會 研究發(fā)現，2006－2011年藥占比水平雖有小的波動，但總體水平呈下降趨勢，患者平均住院日也呈逐年下降趨勢，說明我院近幾年在提高醫(yī)療服務質量和效率、減輕患者醫(yī)療費用負擔等方面采取的一系列措施顯現出一定成效。

3．1．1 加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，落實醫(yī)療核心制度。醫(yī)院制定的《醫(yī)療核心制度》醫(yī)務人員人手一本，在醫(yī)療質量檢查、醫(yī)療查房等多種場合督促和檢查落實情況。每年初制定規(guī)范各科室管理的《醫(yī)療質量考核方案》，定期進行醫(yī)療質量檢查，檢查的重點內容是醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)技科室技術規(guī)范和質量控制標準執(zhí)行情況等;除了常規(guī)檢查之外，也不定期進行全院醫(yī)療安全檢查，及時發(fā)現和處理醫(yī)療安全隱患，并將檢查結果進行全院通報，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

3．1．2 嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。以“三合理”為抓手，對全院醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面進行深入分析管理。對CT、MRI等大型檢查實行嚴格審核審批管理制度。定期召開高額費用病歷陳述和專家評審會，對高額費用病歷進行費用和質量審核。實施藥品用量排名、平均處方值排名、處方和病歷違規(guī)等網上公示制度，促使醫(yī)務人員自覺規(guī)范醫(yī)療行為，合理診療、合理用藥。

3．1．3 落實處方醫(yī)囑評價制度。醫(yī)院每月進行門診處方和住院醫(yī)囑檢查和點評，特別是抗菌藥物處方醫(yī)囑檢查點評，有效規(guī)范了抗菌藥物的合理使用。

3．1．4 開展臨床路徑管理試點工作。為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量和效率，保障醫(yī)療安全，我院自2010年4月啟動了臨床路徑管理試點工作，目前共有12個?？?8個病種納入臨床路徑管理，臨床路徑管理試點工作對提高醫(yī)療服務質量與效率、提高患者滿意度等方面都起到了積極作用。

3．2 分析 盡管如此，患者次均藥費和檢查費絕對值呈顯著上升趨勢，患者醫(yī)療費用負擔逐年加重，分析原因主要有以下幾個方面:

3．2．1 收治的老年患者比重較大。我院2006－2011年出院患者的平均年齡為65．74歲。60歲以上的老年患者占出院總人次的67．67%，其中75歲以上老年患者占出院總人次的比重最大，為38%。收治的老年患者中，基本都合并多種慢性疾病，病情相對較重、病程也較長，診斷治療范圍涉及面廣，所需的衛(wèi)生資源更多，醫(yī)療費用也更多。

3．2．2 新技術、新項目的開展與應用。新技術、新材料在醫(yī)療領域的廣泛應用，極大地提高了疾病的診斷和治療水平，但由于新技術、新材料的技術含量較高，收費價格往往定位也較高，這就促進了醫(yī)療費用的快速上漲［1］。由于磁共振儀、多排CT作為無創(chuàng)檢查，安全性高，適用范圍廣，能夠提供快速和準確的臨床診斷，對于早期干預和治療、提高醫(yī)療效果有重要意義。為了提高早診、早治率，我院從2008年開始，相繼開展了3．0T磁共振儀、64排CT、數字減影血管造影(DSA)等診療項目，這也導致了檢查費明顯上升。

3．2．3 社會總體物價水平上漲。隨著社會的進步和經濟的發(fā)展，社會總體物價和消費水平呈不斷上升趨勢。藥品、醫(yī)療材料等成本的增加，必然引起醫(yī)療費用的提高。

3．2．4 患者的醫(yī)療需求不斷提高。隨著人們生活水平的不斷提高，對自身健康的重視程度也提高了，醫(yī)療健康需求也隨之增加，部分患者對手術耗材的選用也盡量選擇進口、高價的，導致醫(yī)療費用增加。

3．3 建議

3．3．1 建議完善醫(yī)療保障體系。提高老年患者醫(yī)療保障水平單因素及多因素研究發(fā)現年齡是影響住院費用的重要因素，患者年齡與住院費用呈正相關。隨著人口老齡化形勢的加劇，老年人群的醫(yī)療問題日益突出。老年人由于器官功能下降，大多都合并多種慢性疾病，入院時病情也相對較重，需要接受多學科聯合治療，重?；颊呱踔两洺Ｐ枰獡尵?，所以耗費的人力、物力資源也比一般病人更多也更優(yōu)質，住院天數也較長，加上住院頻次也逐年增多，導致費用負擔較重。據相關部門測算，老年人由于生理和疾病的特點，所需醫(yī)療費用大約為人群平均值的2．5倍［2］。鑒于這種情況，建議完善醫(yī)療保障體系，提高老年患者醫(yī)療保障水平。針對不同年齡段老年患者的特點，探索建立多層次的老年醫(yī)療保障體系［3］，降低老年患者的個人自付比例，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。

3．3．2 根據病種及老年患者特點，制定分年齡段、分類型的單病種付費方式。單因素及多因素研究結果顯示，對患者住院費用影響最大的因素是住院天數，與許多分析住院天數與住院費用之間關系的研究結果基本一致［4，5］，提示降低住院費用，首先要控制患者住院天數。大量研究發(fā)現，單病種臨床路徑的實施對縮短住院時間、降低醫(yī)療費用和提高病人滿意度方面具有很好的作用［6］。臨床路徑通過制定規(guī)范化的診療流程，加強住院流程各環(huán)節(jié)的管理，減少患者的無效等待時間如縮短手術病人術前等候住院日、醫(yī)技科室出報告的時間及加強各相關科室間的配合等，從而達到提高醫(yī)療質量、縮短住院天數、控制醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源的目的［7］。然而，相關部門在制定單病種臨床路徑費用標準時，對一個病種一般是制定一個支付費用標準，沒有考慮到同一病種的差異性及不同年齡對患者愈后及費用的影響。老年患者由于基礎功能差，常合并多種慢性疾病或伴有嚴重并發(fā)癥，按照現行臨床路徑，不具備納入標準，無法進入臨床路徑接受治療。建議借鑒國外疾病診斷相關分組(DRGs)預付制模式相關經驗，在制定單病種付費方式時，綜合考慮患者的疾病分型、年齡、是否有合并癥和并發(fā)癥及其不同程度等，制定適合我國國情的單病種付費方式，把更多患者納入到單病種質量管理中，從而更好實現控制醫(yī)療費用的目的［8，9］。

3．3．3 健全康復養(yǎng)老機構體系。2006－2011年出院患者平均住院天數雖然呈逐年下降趨勢，然而住院天數絕對值仍然很高，如2011年患者住院天數最長為313天，這與人口老齡化有很大關系。近20年來，我國人口年齡結構的急劇變化反映出我國人口老齡化的形勢日益加劇。第六次全國人口普查數據顯示，目前我國60歲及以上人口近1．78億，占總人口的13．26%，其中65歲及以上人口近1．19人，占總人口的8．87%［10］。在人口老齡化壓力日益增大的趨勢下，傳統的家庭養(yǎng)老難以適應城鄉(xiāng)421家庭模式，但城鄉(xiāng)現有養(yǎng)老康復機構由于存在著體制、功能、經費、管理、質量、服務和觀念等方面的問題尚難以承擔社會化養(yǎng)老的重任，使醫(yī)院在一定程度上承擔了這些機構的社會責任。因此，亟待對社會化養(yǎng)老機構的功能和性質進行定位，建立與養(yǎng)老保障制度相適應的多層次養(yǎng)老機構體系，提高養(yǎng)老機構的技術水平和服務質量，滿足老年人在養(yǎng)老和醫(yī)療等方面的多層次需要［11］。

3．3．4 醫(yī)院要嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范，減輕患者費用負擔。醫(yī)院要以“三合理”為抓手，加強宣傳和培訓工作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，指導臨床嚴格掌握檢查和用藥適應癥。同時，加強對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面的監(jiān)管，如對CT、MRI等大型檢查實施嚴格的審核審批管理制度，有效控制全身檢查、重復檢查及隨意檢查等不規(guī)范行為，嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范，減輕患者費用負擔。

1 張璞．2005－2009年某醫(yī)院住院醫(yī)療費用變動情況的分析研究［J］．中國病案，2011，12(2):42 －43．

2 徐小林，趙華碩，丁松寧，等．城鎮(zhèn)與農村老年住院患者住院天數及費用的比較分析［J］．中國衛(wèi)生統計，2010，27(5):541－542，551．

3 孫向東，徐建維．寧波市老年人住院直接費用及影響因素［J］．預防醫(yī)學情報雜志，2012，28(1):49 －51．

4 曹志輝，韓彩欣，張倩，等．滄州市住院患者醫(yī)療費用影響因素分析［J］．中國醫(yī)院管理，2007，27(2):17 －20．

5 丁婷婷，張曉，高翠，等．非小細胞癌患者住院費用影響因素分析及控費研究［J］．中國衛(wèi)生統計，2012，29(2):240 －242．

6 陶紅兵，郭石林，陳璞，等．臨床路徑的實施對醫(yī)療費用控制的影響研究［J］．中國衛(wèi)生經濟，2008，27(2):63 －65．

7 張國力，潘習龍，聶廣孟，等．基于臨床路徑的醫(yī)療質量控制研究［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):20 －21．

8 Goldfield N．The evolution of diagnosis－related groups(DRGs):from its beginnings in case－mix and resourse use theory，to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital［J］．Quality Management in Health Care．2010，19(1):3－16．

9 The Australian Government Dept．of Heath and Ageing．Australian refined Diagnosis Related Groups Version 6．0［M］．New YORK:Oxford University Press．2008．

10 中華人民共和國國家統計局．第六次全國人口普查主要數據發(fā)布［EB/OL］．http://www．stats．gov．cn/zgrkpc/dlc/yw/t20110428_402722384．htm，2011 －4 －28．

11 劉嵐，陳功，鄭曉瑛．我國社會化養(yǎng)老機構未來發(fā)展策略［J］．中國老年學雜志，2008，28(4):412 －414．