韓善清 王 劍 郭建軍 朱一新 劉 云*

隨著醫(yī)療和生物技術的快速發(fā)展，越來越多的新型設備，新種類的高值耗材應用于醫(yī)院手術等各領域［1］。2001年我院醫(yī)用耗材支出4 100萬元，2010年為28 685萬元，增長約600%。2009年和2010年總收入同比增長數(shù)22．54%和15．82%，而醫(yī)用衛(wèi)生材料支出同比增長27．89%和37．08%，其中高值耗材所占比為62．57%和64．60%［2］。逐年上升的高值耗材成本不僅占用了醫(yī)院大量可用資金，也加大了醫(yī)院管理的難度，因此為節(jié)約醫(yī)院運行管理成本和提升醫(yī)院整體管理能力，提高高值耗材管理效率，實現(xiàn)高值耗材精細化管理顯得十分重要。

1 醫(yī)療行業(yè)高值耗材管理存在的問題

1．1 手術耗材運行環(huán)節(jié)多 管理不規(guī)范則易致各環(huán)節(jié)存在安全隱患 早期大多醫(yī)院的耗材進貨為科室自行收貨，缺少驗收入庫和專業(yè)人員的審核把關，容易出現(xiàn)產(chǎn)品過期、潮濕、外包裝破損、條形碼與實物不符等存儲和保管環(huán)節(jié)不規(guī)范。其實醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例對醫(yī)用耗材的存放條件有明確的要求，但由于臨床科室沒有專業(yè)庫房，常把高值耗材和普通物品混放于文件柜、辦公室或病區(qū)庫房保存。運輸環(huán)節(jié)如病區(qū)至手術室來回攜帶，容易造成破損和丟失;或因產(chǎn)品漏帶、材料型號不符導致手術等待時間過長等各類安全隱患。

1．2 收費環(huán)節(jié)不規(guī)范 由于缺少收費核對環(huán)節(jié)，替代收費、漏收費和不收費現(xiàn)象時有發(fā)生［3］。

1．3 產(chǎn)品溯源性不能保證 高值耗材或植入性材料登記不符合衛(wèi)生主管部門的要求，如漏登記、登記信息不全等，導致無法對使用產(chǎn)品進行產(chǎn)品質量和患者信息的跟蹤［4］。

1．4 資金占用量很大 先購買后使用，導致有的高值耗材購入后要幾個月甚至更長時間才能用到，使得醫(yī)院的資金周轉率降低，占用大量資金。

2 HIS、ERP系統(tǒng)無縫對接下的高值耗材管理流程

我院目前使用兩大系統(tǒng)對全院的業(yè)務進行管理:一是醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System;HIS)以財務流為核心，覆蓋全院各科室，醫(yī)生、護士、財務人員、管理人員等相關工作都與之息息相關。HIS記錄了醫(yī)療業(yè)務流程各環(huán)節(jié)的財務相關的明細數(shù)據(jù)，包括各種收入和支出的產(chǎn)生［5］。二是企業(yè)資源計劃系統(tǒng)(Enterprise Resource Planning;ERP)是企業(yè)中針對物質資源管理(物流)、人力資源管理(人流)、財務資源管理(財流)、信息資源管理(信息流)集成一體化的企業(yè)管理軟件［6］。

在原有的高值耗材管理中，HIS主要用于病人計費環(huán)節(jié)，ERP系統(tǒng)用于科室領用申請、申請審核確認、自動生成采購單、收貨、耗材發(fā)放等環(huán)節(jié)。兩個系統(tǒng)沒有任何的數(shù)據(jù)交換和關聯(lián)，收入和支出沒有形成一個閉環(huán)的流程，導致產(chǎn)生前述一系列問題。為實現(xiàn)高值耗材精細化管理，我院從2010年開始重構高值耗材整個管理和使用流程。

2．1 高值耗材物流管理流程重構 在手術室專設隸屬采購供應中心的高值耗材庫房，并配備2名專業(yè)庫管人員進行管理。所有進入手術間使用的高值耗材都在這個庫房進行入庫驗收、登記、發(fā)放、收費核對和管理［7］，從而實現(xiàn)了高值耗材的專業(yè)化管理，確保耗材進出全流程監(jiān)管，杜絕一切可能的管理漏洞和管理死角。高值耗材庫房的庫存量為醫(yī)院日常3到5天的使用量，由供應商備貨。由于庫房的耗材仍屬于各供應商，因此不占用醫(yī)院資金，降低了醫(yī)院的采購成本;同時系統(tǒng)啟動安全庫存配置，方便庫管監(jiān)管庫存并及時補貨。高值耗材閉合管理的流程圖如圖1所示:

圖1 高值耗材閉合管理的流程圖

新流程具體體現(xiàn)在兩大耗材管理系統(tǒng)——HIS和ERP的全面整合，兩大系統(tǒng)無縫對接形成高值耗材整個物流流程的閉合管理，從而實現(xiàn)高值耗材物流精細化管理的目標，其中實物管理模塊是新高值耗材庫房業(yè)務的核心模塊，集中了新流程的全部核心功能。該模塊鑲嵌在HIS和ERP系統(tǒng)之中，通過模塊內部的連接實現(xiàn)了兩個系統(tǒng)無縫對接。實物庫房管理模塊所包含的功能點如圖2所示:

圖2 實物庫房管理模塊功能圖

系統(tǒng)間基礎編碼的映射關系是系統(tǒng)間對接的基礎。耗材預入庫驗收登記結束后，ERP自動生成1個條形碼，該條形碼前10位為該耗材在ERP系統(tǒng)中的項目號，后4位為流水號，此條碼是該高值耗材唯一的身份代碼。通過系統(tǒng)間編碼映射關系，該條形碼在HIS中有1個唯一編碼與之對應，ERP和HIS在此映射關系基礎上建立起整個物流業(yè)務各環(huán)節(jié)的對應關系，為兩個系統(tǒng)在所有環(huán)節(jié)上的無縫對接奠定了基礎。

2．2 高值耗材管理的主要流程 該流程的環(huán)節(jié)包括了從院外的耗材購買、配送到院內的耗材申領、審核，涉及醫(yī)院、供應商、各臨床科室等多單位多部門，管理層次多主要體現(xiàn)在以下幾個重要環(huán)節(jié)。

2．2．1 醫(yī)生手術耗材申請。醫(yī)生在手術申請的同時申請手術中所用的高值耗材，耗材申請單的申請科室即是手術申請單的申請科室(科室的關聯(lián)如圖3所示)，通過科室關聯(lián)確保耗材使用準確無誤，防止出現(xiàn)醫(yī)務人員使用錯誤耗材的安全問題。庫管人員根據(jù)申請單的手術排班時間在手術之前打印相應的手術耗材的配送單，并根據(jù)配送單把相應耗材送到手術房間以備手術使用。

圖3 科室關聯(lián)圖

HIS和ERP系統(tǒng)基礎編碼的關聯(lián)，實現(xiàn)了兩個系統(tǒng)間的科室及病人信息一一對應?；诖讼到y(tǒng)中科室的關聯(lián)環(huán)環(huán)相扣，后一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)是從前一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)提取。該方法避免了耗材中途調包換用導致成本虛高、科室成本支出收入不匹配等問題的發(fā)生，同時也為科室成本核算提供了依據(jù):“誰使用誰支出”——即科室成本支出和收入一一對應，避免出現(xiàn)錯收費、漏收費現(xiàn)象。

2．2．2 耗材使用流程。與耗材有接觸的人員分別為:醫(yī)生、護士、耗材庫管人員，在信息系統(tǒng)和實際工作中他們的角色依次為:使用人員、計費人員、耗材保管人員。三者互不交叉，環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)督:醫(yī)生申請使用耗材需要耗材庫管人員審核通過;耗材庫管人員發(fā)放的耗材需護士簽收;護士需核查耗材庫管人員發(fā)放耗材是否正確，護士計費信息直接從庫管發(fā)放信息帶出;庫管根據(jù)護士計費信息和庫房耗材的出庫信息是否一致最終確認護士針對耗材的計費是否正確，未計費的耗材是否退庫。而財務處根據(jù)庫管人員的退庫最終確認單進行退費處理，確保了耗材退庫逆流程順利完成。

根據(jù)耗材的閉環(huán)管理原則，系統(tǒng)提供了耗材的全流程追溯功能，即從耗材購買入庫開始，至耗材被使用消耗為止整個流程內，耗材所處的每個環(huán)節(jié)的實時信息都記錄在案:系統(tǒng)通過耗材條形碼的信息將計費模塊、耗材申請單、病人手術信息三大關鍵信息關聯(lián)，為耗材追溯提供依據(jù)。系統(tǒng)可根據(jù)相應的查詢要求，實時提供耗材的物流信息。同時耗材庫管人員發(fā)放耗材時根據(jù)系統(tǒng)提供的耗材申請單和耗材條形碼信息的校驗提示控制耗材發(fā)放，確保了耗材正確出入庫。具體流程如圖4所示:

圖4 高值耗材使用流程

2．2．3 ERP系統(tǒng)物資處理流程。通過系統(tǒng)間的接口，HIS的耗材相關計費信息作為科室的物資申請單傳輸?shù)紼RP進行處理。庫管人員定期通過ERP將物資申請單批量生成采購單，并通知公司據(jù)此采購單開具相應的售貨發(fā)票。庫管利用ERP憑此發(fā)票進行收貨入庫，并將物資申請單批量生成發(fā)放單，至此一個完整的耗材采購流程完成。由于耗材采購完全根據(jù)實際使用量，因此耗材的庫存量大幅度減少，基本實現(xiàn)了耗材“零庫存”的庫存管理理念。最后會計完成整個發(fā)票報銷流程，并將科室成本支出報表交給財務部門。具體流程如圖5所示:

圖5 ERP系統(tǒng)物資處理流程

3 討論

我們創(chuàng)新性通過實物庫房管理模塊的開發(fā)實現(xiàn)HIS和ERP的無縫對接，展現(xiàn)了環(huán)環(huán)相扣的高值耗材閉環(huán)管理流程:前一環(huán)是后一環(huán)的基礎，后一環(huán)對前一環(huán)起到了核查作用，避免了數(shù)據(jù)的重復錄入，顯著降低了勞動成本。此項目實施后，管理者可以監(jiān)控耗材流通過程中的任何一個環(huán)節(jié)，提高了耗材管理效率與質量。此外條形碼的有效使用以及病人信息的關聯(lián)為耗材追溯功能提供了可行性。最后以使用量作為采購量，使資金占用款降為零，并為科室成本核算提供了準確的數(shù)據(jù)。

同時遵循PDCA的管理持續(xù)改進的原則，利用系統(tǒng)統(tǒng)計分析耗材的出入庫流水信息，根據(jù)分析結果發(fā)現(xiàn)深層次的問題，討論相應的解決方案，制定相應的整改措施和計劃，并在實際管理中不斷落實和推進這些措施。

1 張苓，景肖玲．手術室醫(yī)用高值耗材的管理探討［J］．護理研究，2012，24(2):529 －530．

2 李鑫，趙奕華，王水．醫(yī)用衛(wèi)生材料管理的SWOT分析［J］．中國醫(yī)療設備，2011，26(11):56 －58．

3 李洋，沈晨陽，單春龍．淺談ERP系統(tǒng)在醫(yī)院高值耗材管理中的應用［J］．中國醫(yī)院管理，2010，30(8):30 －31．

4 楊美玲，趙奕華．手術室高值耗材條形碼管理的應用及體會［J］．江蘇醫(yī)藥，2010，36(22):2729 －2730．

5 徐力新，王鋼輝．關于利用HIS進行收費稽核的探討［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(11):64 －65．

6 張奕，沈晨陽，王杉．基于ERP系統(tǒng)的醫(yī)用高值耗材全程監(jiān)管模式［J］．中國醫(yī)院，2010，14(10):28 －30．

7 趙奕華，李鑫，王水．醫(yī)院手術用高值耗材條形碼管理模式的應用［J］．中國醫(yī)院管理雜志，2010，26(10):776 －778．