呂 晶， 陳紹稀， 柴棲晨， 陳旭嬌△

(1浙江醫(yī)院老年綜合示范病房，浙江 杭州 310013； 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

高齡老年人體位性低血壓與心左室結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性研究

呂 晶1， 陳紹稀2， 柴棲晨1， 陳旭嬌1△

(1浙江醫(yī)院老年綜合示范病房，浙江 杭州 310013；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

目的研究高齡老年人群體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)的發(fā)生率以及OH與左心室結(jié)構(gòu)及功能的關(guān)系。方法對(duì)我科≥80歲的126例高齡老年住院患者進(jìn)行立臥位血壓測(cè)定，統(tǒng)計(jì)高齡老年人群中OH的發(fā)生率；并將患者分為OH組(n=45)與非OH(n=81)組，對(duì)2組患者行心臟超聲檢查，檢測(cè)和計(jì)算左室的結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，分析OH與心臟結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性。結(jié)果高齡老年人群總的OH發(fā)生率為35.7%。與非OH組比較，OH組左心室質(zhì)量指數(shù)、舒張末期左心室內(nèi)徑和收縮末期左心室內(nèi)徑均明顯偏高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OH組左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室短軸縮短率顯著低于非OH組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。相關(guān)分析顯示OH與左室結(jié)構(gòu)指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)，與左室功能指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論OH患者在高齡老年人群中比例較高。OH與左心室結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)，與非OH患者相比，OH患者左室結(jié)構(gòu)和功能受損更嚴(yán)重。

高齡老年人； 體位性低血壓； 左心室質(zhì)量指數(shù)； 左心室射血分?jǐn)?shù)； 左心室短軸縮短率

體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)在老年人群中發(fā)生率較高，據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，老年人OH發(fā)生率可達(dá)30%以上[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)OH與心力衰竭、心肌梗死、卒中等心腦血管疾病密切相關(guān)[2-4]。國(guó)外有研究顯示肥厚性心肌病、心力衰竭等疾病可以顯著增加OH風(fēng)險(xiǎn)[5]，OH與左室舒張末期容積、心搏出量等心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)密切相關(guān)[6-7]。目前在國(guó)內(nèi)此方面研究較少，尤其對(duì)于高齡老年患者人群，國(guó)內(nèi)外缺乏相關(guān)循證依據(jù)。本研究旨在通過(guò)對(duì)高齡老年OH患者左室結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的研究，探討OH與心臟結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性，為老年人OH的發(fā)生機(jī)制、早期識(shí)別與干預(yù)提供客觀依據(jù)。

材 料 和 方 法

1對(duì)象

2013年1月至2013年7月在我院老年綜合示范病房住院老年患者126例，男性69例，女性57例，年齡≥80歲，平均年齡84.1歲。所有入選患者無(wú)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，排除近期使用胍乙啶、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧、α-甲基多巴、氯丙嗪、酚妥拉明、硝酸甘油等影響體位性低血壓藥物的患者，排除惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重腦血管意外、間歇性心臟傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、多系統(tǒng)萎縮、嚴(yán)重心臟瓣膜病和心肌病患者。

2方法

2.1血壓測(cè)量 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員用立式水銀血壓計(jì)和適當(dāng)?shù)男鋷y(cè)量血壓，患者平臥安靜休息至少5 min后測(cè)量臥位血壓，測(cè)3次血壓，取平均值，轉(zhuǎn)為立位測(cè)量即刻0 min、2 min時(shí)血壓。每位患者分別在當(dāng)天的早、中、晚進(jìn)行3次重復(fù)立臥位血壓測(cè)量。

2.2體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：從臥位轉(zhuǎn)為站立位3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。按照此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為患有體位性低血壓的OH組以及無(wú)體位性低血壓的非OH組。

2.3心臟結(jié)構(gòu)和功能測(cè)定 采用美國(guó)GE Vivid7型彩色超聲心動(dòng)圖儀對(duì)全部患者由同一位心臟超聲專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查。受試者均測(cè)身高(height,H)和體重(weight,W)，計(jì)算體表面積(body surface area，BSA)?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用經(jīng)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量反映心臟結(jié)構(gòu)的指標(biāo)分別為舒張末期左心室內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、收縮末期左心室內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter, LVESD)、舒張期左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness in diastole, LVPWd)和舒張期室間隔厚度(interventricular septal thickness in diastole, IVSd)，按照Devereux公式計(jì)算左心室質(zhì)量(left ventricular mass, LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)。測(cè)量反映心臟功能的指標(biāo)分別為左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)、左心室短軸縮短率(fractional shortening, FS)、每搏輸出量(stroke volume, SV)和心輸出量(cardiac output, CO)。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，兩組間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1體位性低血壓的篩查及分組

通過(guò)臥立位血壓檢測(cè)，高齡老年患者中出現(xiàn)體位性低血壓的有45例(35.7%)，體位血壓正常的有81例(64.3%)，前者為OH組，后者為非OH組。2組間患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

對(duì)OH組與非OH組患者的心臟結(jié)構(gòu)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)，OH組LVMI、LVEDD和LVESD均明顯偏高，與非OH組比較有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

*P<0.05vsnon-OH group.

3心臟功能指標(biāo)比較

對(duì)OH組與非OH組患者的心臟功能測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)，OH組EF和FS均明顯偏低，與非OH組比較有顯著差異(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組心臟功能指標(biāo)比較

**P<0.01vsnon-OH group.

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展，預(yù)計(jì)到2015年我國(guó)65歲以上人口總數(shù)將達(dá)到2.21億，屆時(shí)80歲及以上的高齡老人將達(dá)到2 400萬(wàn)。在進(jìn)入老齡化社會(huì)的同時(shí)，OH發(fā)生率也顯著增加[9-10]，據(jù)統(tǒng)計(jì)66～75 歲老年人OH發(fā)生率為25%，76～85 歲約占36%。不同的國(guó)家及實(shí)驗(yàn)人群中OH的發(fā)病率不盡相同，但衰老可增加OH的發(fā)生，卻是在多數(shù)實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)。本研究入選了80歲以上高齡老年人群，研究顯示在高齡老年人群中OH發(fā)生率為35.7%，比例高于年輕老年人群?？赡芘c增齡使心臟收縮舒張功能下降，血管壁僵硬，壓力感受器的敏感性降低以及合并的危險(xiǎn)因素增加相關(guān)。OH與老年人暈厥、跌倒、骨折等損傷密切相關(guān)，大大增加了住院率和病死率[11-13]。因此在早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)OH在高齡老年人群中尤為重要。

OH出現(xiàn)一般較隱匿，初期常以低血壓以外的癥狀就診(如患者因體位性低血壓突發(fā)暈厥被誤診為病竇綜合征而錯(cuò)誤安裝起搏器)，尤其對(duì)于住院患者，因藥物、臥床休息等原因，很難發(fā)現(xiàn)OH，在住院患者身上OH存在延遲效應(yīng)，這種隱匿性增加了心肌梗死、心力衰竭、卒中等心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高齡老年患者，其同時(shí)合并OH者比率較高，危害性大，臨床知曉率較低，因此，眾多研究者鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)工作者積極監(jiān)測(cè)住院患者的立臥位血壓[1]，但是，由于血壓存在較大的變異性，OH反應(yīng)在不同時(shí)間、不同環(huán)境下測(cè)量會(huì)發(fā)生變化，重復(fù)性差，進(jìn)一步增加了臨床診斷的難度，本研究中，分別于當(dāng)天的早、中、晚進(jìn)行3次立臥位血壓的測(cè)量，盡可能消除因血壓變異性大所引起的漏診。同時(shí)，OH的治療較為復(fù)雜，到目前為止，尚無(wú)指南可循，因而找到一臨床上的客觀指標(biāo)對(duì)OH進(jìn)行早期預(yù)測(cè)與干預(yù)顯得尤為重要。

心臟泵血、外周血管阻力和循環(huán)血量是影響血壓形成的三個(gè)重要因素。三者互相協(xié)調(diào)共同維持血壓的穩(wěn)定。老年期隨增齡左室肥厚進(jìn)一步加重，高齡老人心臟收縮及舒張功能明顯下降，影響了心肌收縮力對(duì)體位變化的反應(yīng)，從而引起OH。Potocka-Plazak等[14]調(diào)查的充血性心衰患者中，83.3%的患者診斷為OH，說(shuō)明由臥位轉(zhuǎn)向立位時(shí)，心功能較差患者心臟代償性能力較正常人減弱，從而增加了OH的發(fā)生。本研究中，OH組及非OH組患者年齡無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故排除了年齡對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。研究表明高齡老年人群中，心臟結(jié)構(gòu)受損越重，心功能越差，其OH發(fā)生率越高，從而豐富了OH的發(fā)生機(jī)制，進(jìn)一步設(shè)想是否可以通過(guò)改善患者心肌結(jié)構(gòu)及心功能等手段來(lái)降低OH的發(fā)生率，為OH的治療提供新的方法。此外本研究提示我們對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)及心功能受損嚴(yán)重的高齡老年患者，應(yīng)更加積極監(jiān)測(cè)立臥位血壓，從而減少因OH所引起的暈厥、跌倒、骨折及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究樣本量較少，關(guān)于高齡老年人群中OH與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系尚需大樣本臨床研究去證實(shí)。

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Correlationbetweenorthostatichypotensionandleftventricularstructureandfunctioninelderlypatients

Lü Jing1, CHEN Shao-xi2, CHAI Xi-chen1, CHEN Xu-jiao1

(1DepartmentofGeriatrics,ZhejiangHospital,Hangzhou310013,China;2ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China.E-mail:chenxujiao1974@126.com)

AIM: To study the prevalence rate of orthostatic hypotension (OH) in elderly patients and to investigate the correlation between OH and left ventricular structure and function.METHODSThis study was conducted in 126 hospitalized patients aged ≥80 years in our department. The orthostatic blood pressure was measured in the supine position after resting for over 5 min and at 0 and 2 min after standing. The patients were divided into non-OH group (the patients without OH,n=81) and OH group (the patients with OH,n=45). Cardiac ultrasonography was conducted in all patients, and the parameters of the left ventricular structure and function were measured and calculated. The correlation between OH and left ventricular structure and function was also analyzed.RESULTSThe prevalence of OH was 35.7% in elderly patients. The significant differences between non-OH group and OH group for left ventricular mass index (P<0.05), left ventricular end-diastolic diameter(P<0.05), left ventricular end-systolic diameter (P<0.05), ejection fraction (P<0.01) and fractional shortening (P<0.01) were observed. Correlation analysis revealed that OH was positively correlated with the parameters of left ventricular structure, and was negatively correlated with the parameters of left ventricular function.CONCLUSIONElderly patients are at high risk of OH. OH patients have worse left ventricular structure and function as compared with non-OH patients.

Elderly; Orthostatic hypotension; Left ventricular mass index; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular fractional shortening

R544.2

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2013.11.034

1000- 4718(2013)11- 2100- 03

2013- 08- 20

2013- 10- 14

△通訊作者 Tel: 0571-87987373-5201; E-mail: chenxujiao1974@126.com