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        綜合醫(yī)院門診抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)效果初步分析*

        2013-10-22 09:18:50穆殿平朱立勤徐彥貴
        天津藥學(xué) 2013年1期
        關(guān)鍵詞:本院處方門診

        穆殿平,竇 雪,朱立勤,徐彥貴

        (天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

        繼2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)后,衛(wèi)生部辦公廳于2009年3月發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號文件)(簡稱《通知》),對于《指導(dǎo)原則》做了進一步補充和完善,旨在使臨床抗菌藥物的應(yīng)用更趨合理。目前,國家對規(guī)范臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的重點仍放在住院患者的抗菌藥物應(yīng)用管理上,尤其是圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,而對門診患者抗菌藥物的泛用,濫用重視不足,同樣是導(dǎo)致臨床耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因。

        本研究針對本院2007—2011年5年內(nèi)門診抗菌藥物處方進行統(tǒng)計分析,并對其合理性進行評價,旨在闡明規(guī)范門診抗菌藥物應(yīng)用的必要性及提供建立初步干預(yù)措施的方法。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源 隨機抽取本院2007—2011年每月16日的門診成人處方,共6000張,設(shè)置對照組及干預(yù)組對門診抗菌藥物治療性應(yīng)用情況進行回顧性對照研究。對照組為頒布《通知》前(2007—2009年上半年)的門診處方3000張;干預(yù)組為頒布《通知》并采取干預(yù)措施后(2009年下半年—2011年)的門診處方3 000張。將調(diào)查信息如患者信息、臨床診斷及抗菌藥物應(yīng)用信息等錄入自制的Excel表格,進行統(tǒng)計分析。本研究中植物成分的抗菌藥、抗真菌藥、抗結(jié)核藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑等外用制劑未列入分析范圍。

        1.2 評價指標 以WHO規(guī)定藥物限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測量單位;利用藥物使用頻度(DDDs)計算公式(DDDs=總用藥量/該藥的DDD值),統(tǒng)計抗菌藥物應(yīng)用強度;消耗金額限定日費用(DDDc)計算公式(DDDc=該藥年銷售總額(元)/該藥的DDDs值),DDDc代表藥品的總價格水平,表示患者應(yīng)用該藥的平均日費用。DDDc越大,表示患者的經(jīng)濟負擔越重。

        1.3 干預(yù)方法[1,2]采用合理用藥標準培訓(xùn)與監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法。①臨床科室根據(jù)本科室感染性疾病的具體情況,同醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部討論后,制訂出本科室具體、可行、合理的抗感染治療用藥方案;②藥學(xué)部每月對門診處方用藥合理性進行評價與分析,并將結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處并進行公布,發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通,嚴重用藥問題由醫(yī)務(wù)處進行行政干預(yù);③將抗菌藥物分為三級管理,限制不同級別醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán);④臨床藥師參與臨床治療方案的制訂、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥方案調(diào)整,為臨床選擇安全、有效的藥物提供建議;⑤通過藥學(xué)專家授課培訓(xùn)與發(fā)放合理用藥宣傳資料及與醫(yī)師面對面溝通等措施進行宣傳教育。

        1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)錄入Excel表格,采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。均值數(shù)據(jù)以±s表示,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果與分析

        2.1 抗菌藥物使用情況 對照組與干預(yù)組科別分布相對平行,以減少不同科別因用藥習(xí)慣不同及特殊用藥等因素對分析結(jié)果的影響;對照組3000張?zhí)幏街?,含抗菌藥物的處方?70張(占29%),干預(yù)組3000張?zhí)幏街泻咕幬锏奶幏接?60張(占22%),干預(yù)前后抗菌藥物使用率存在顯著性差異(P<0.05),說明實施干預(yù)后,門診抗菌藥物的使用率明顯下降。結(jié)果見表1。

        表1 各科干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用情況

        2.2 抗菌藥物選擇 DDDs反應(yīng)的是藥物的用藥頻度,DDDs越大,說明該藥使用越頻繁。對照組中三代頭孢(含酶抑劑)抗菌素DDDs顯著高于干預(yù)組(P<0.01);而一代頭孢、二代頭孢菌素臨床DDDs干預(yù)組均顯著高于對照組(P <0.01,P <0.05),說明門診抗菌藥物選擇更加趨向合理,見表2。對照組中出現(xiàn)的特殊使用的碳青霉烯類在干預(yù)組中沒有應(yīng)用,也說明目前門診抗菌藥物應(yīng)用符合《指導(dǎo)原則》要求。

        表2 干預(yù)組與對照組抗菌藥物用藥頻度比較

        2.3 抗菌藥物應(yīng)用情況比較 干預(yù)組與對照組抗菌藥物應(yīng)用多以單用為主,聯(lián)合應(yīng)用多出現(xiàn)在婦科門診和呼吸科門診。二聯(lián)應(yīng)用對照組154例(占17.70%)與干預(yù)組56例(占8.48%)間存在顯著性差異(P<0.05);三聯(lián)應(yīng)用兩組間亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明干預(yù)后不僅抗菌藥物的應(yīng)用比率下降,而且不必要的聯(lián)合應(yīng)用同樣下降,符合《指導(dǎo)原則》中關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的規(guī)定,見表3。

        表3 干預(yù)組與對照組抗菌藥物應(yīng)用情況 例(%)

        2.4 抗菌藥物不合理應(yīng)用比較 針對門診抗菌藥物應(yīng)用中出現(xiàn)的不合理情況做詳細調(diào)查與分析,具體表現(xiàn)為聯(lián)合應(yīng)用不合理(包括作用拮抗、重復(fù)用藥、毒性增加)、給藥方法不合理、用藥指征及藥物選擇等不合理。干預(yù)組與對照組間各項指標比較均具有顯著性差異(P<0.05),說明門診抗菌藥物應(yīng)用正日趨合理,初步制定的干預(yù)措施有效。結(jié)果見表4。

        表4 干預(yù)組與對照組抗菌藥物不合理處方調(diào)查統(tǒng)計

        2.5 經(jīng)濟性評價 DDDc代表藥品的總價格水平,表示患者應(yīng)用該藥的平均日費用。DDDc越大,表示患者的經(jīng)濟負擔越重。兩組DDDc除大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類不存在顯著性差異(P>0.05),其他抗菌藥物干預(yù)前后均存在顯著性差異(P<0.05),見表5。

        3 討論

        目前,隨著臨床細菌耐藥問題日趨嚴重,我國在抗菌藥物的治療應(yīng)用中加大了規(guī)范和管理的力度。本研究就在此基礎(chǔ)上對本院門診抗菌藥物的應(yīng)用情況作一調(diào)查分析,并在實施一系列干預(yù)措施后做了對照研究。在抗菌藥物使用率上,干預(yù)前后有顯著差異(P<0.05),而且門診抗菌藥物應(yīng)用也有了明確的臨床診斷,干預(yù)前僅診斷為感冒即使用抗菌藥物的現(xiàn)象杜絕了。干預(yù)后抗菌藥物使用率為22%,低于國內(nèi)文獻報道的抗菌藥物處方使用率25% ~30%的比率,與衛(wèi)生部規(guī)定的門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定接近,但仍明顯高于歐美發(fā)達國家10%的比率[3,4]。說明本院門診抗菌藥物的應(yīng)用已逐漸趨向合理。

        表5 干預(yù)組與對照組抗菌藥物DDDc比較

        在抗菌藥物的選擇上,干預(yù)前后也有顯著改善。限制使用的二線抗菌藥物如三代頭孢(含酶抑劑)干預(yù)前的應(yīng)用頻度顯著高于干預(yù)后(P<0.01);而非限制性抗菌藥物如青霉素類、一代頭孢、二代頭孢菌素臨床應(yīng)用頻度干預(yù)后顯著提高,而對照組中出現(xiàn)的特殊使用的碳青霉烯類在干預(yù)組中沒有出現(xiàn),說明本院門診抗菌藥物的使用在一系列干預(yù)措施實施后更加趨向合理,也說明目前本院抗菌藥物的分級管理制度[5]已初見成效。但仍值得注意的是,限制使用級抗菌藥物氟喹諾酮類在本院門診干預(yù)前后的應(yīng)用頻度無統(tǒng)計學(xué)意義,DDDs仍僅次于大環(huán)內(nèi)酯類居于第二位。這可能是由于該類藥物作為社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)驗治療的首選藥物體現(xiàn)出很好的治療效果。在今后的抗菌藥物管理中還應(yīng)進一步加強病原菌微生物學(xué)監(jiān)測,控制該類抗菌藥物應(yīng)用,減少其耐藥菌株的增加。

        一般情況下,抗菌藥物以單獨使用為主,這不僅可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,還可減少醫(yī)療費用??咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥中至少需要有一種藥物對病原菌具有良好抗菌活性,另一種也要對病原菌高度敏感;作用機制相同的抗菌藥物以不聯(lián)用為宜,以免增加毒性反應(yīng)或因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象[6]。本院門診抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用在干預(yù)后有顯著效果,同樣說明干預(yù)措施初見成效。

        在抗菌藥物的應(yīng)用合理性方面做了細致的分析,存在如下問題。①藥理作用拮抗:克林霉素與羅紅霉素聯(lián)用,二者競爭細菌核糖體的同一位置,且前者親和力大于后者,影響其抗菌效果,故二者不宜聯(lián)用。羅紅霉素與頭孢克肟聯(lián)用:前者為抑菌劑,后者為殺菌劑,二者聯(lián)用有拮抗作用,應(yīng)避免聯(lián)用[7]。②療程不合理:多張?zhí)幏匠霈F(xiàn)療程過長現(xiàn)象,如阿奇霉素注射劑療程為7 d,用藥指征不明確,個別處方甚至為10 d。均違反了該類藥物的應(yīng)用原則。③重復(fù)用藥:克林霉素與奧硝唑聯(lián)用,克林霉素對脆弱桿菌等多數(shù)厭氧菌具有抗菌作用,不需聯(lián)用奧硝唑。④毒性增加:氨基糖苷類與頭孢菌素類合用腎毒性增加,與其他有耳毒性的藥物如紅霉素等聯(lián)合應(yīng)用,耳中毒的可能增加。⑤給藥途徑不合理:有些科室如皮膚科將紅霉素膠囊去殼將顆粒涂抹在皮膚上,是典型的將口服藥外用。本次研究表明,實施干預(yù)后,抗菌藥物應(yīng)用的不合理現(xiàn)象明顯減少,合理性有顯著提高(P<0.05)。進一步說明本次研究所采取的干預(yù)措施切實有效。

        4 結(jié)語

        抗菌藥物的合理使用是一項涉及多學(xué)科的復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)院的各職能部門,包括各級醫(yī)師、護士、藥學(xué)、檢驗專業(yè)技術(shù)人員,各級管理人員等。各級醫(yī)務(wù)工作者密切配合才能真正做到安全、有效、經(jīng)濟地使用抗菌藥物。

        本項研究就是以此為前提,通過國家政策執(zhí)行及院內(nèi)干預(yù)雙重措施來規(guī)范門診抗菌藥物治療性應(yīng)用。從研究結(jié)果來看,本院門診抗菌藥物治療應(yīng)用更趨合理,干預(yù)效果明顯,說明本院臨床醫(yī)生對國家政策執(zhí)行認真,臨床用藥干預(yù)措施初見成效。

        1 張文悅,翟所迪,張慧英,等.住院患者抗菌藥物合理使用國際指標的調(diào)查干預(yù)研究[J].中國藥學(xué)雜志,2007,42(2):157

        2 張璞,郭燕萍,王斌,等.本院抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)機制的構(gòu)建探討[J].中國藥房,2011,22(46):4349

        3 毛勝啟.門診抗菌藥物不合理應(yīng)用分析[J].天津藥學(xué),2011,23(6):44

        4 賴萍,李靜,李慧柳,等.本院2010年門診抗菌藥物使用情況調(diào)查[J].中國藥房,2012,23(16):1535

        5 黃花斌,郭淑敏,楊艷玲,等.分科分級控制抗菌藥物使用強度促進醫(yī)院抗菌藥物管理[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(4):309

        6 李善中,毛勝啟.本院病原菌耐藥現(xiàn)狀與對策[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(20):151

        7 王或杰,王超,何敏,等.門診患者抗菌藥物使用分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,29(12):342

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