穆殿平，竇 雪，朱立勤，徐彥貴

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

繼2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)后，衛(wèi)生部辦公廳于2009年3月發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號文件)(簡稱《通知》)，對于《指導(dǎo)原則》做了進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，旨在使臨床抗菌藥物的應(yīng)用更趨合理。目前，國家對規(guī)范臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的重點(diǎn)仍放在住院患者的抗菌藥物應(yīng)用管理上，尤其是圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，而對門診患者抗菌藥物的泛用，濫用重視不足，同樣是導(dǎo)致臨床耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因。

本研究針對本院2007—2011年5年內(nèi)門診抗菌藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對其合理性進(jìn)行評價，旨在闡明規(guī)范門診抗菌藥物應(yīng)用的必要性及提供建立初步干預(yù)措施的方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取本院2007—2011年每月16日的門診成人處方，共6000張，設(shè)置對照組及干預(yù)組對門診抗菌藥物治療性應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性對照研究。對照組為頒布《通知》前(2007—2009年上半年)的門診處方3000張;干預(yù)組為頒布《通知》并采取干預(yù)措施后(2009年下半年—2011年)的門診處方3 000張。將調(diào)查信息如患者信息、臨床診斷及抗菌藥物應(yīng)用信息等錄入自制的Excel表格，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中植物成分的抗菌藥、抗真菌藥、抗結(jié)核藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑等外用制劑未列入分析范圍。

1.2 評價指標(biāo) 以WHO規(guī)定藥物限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測量單位;利用藥物使用頻度(DDDs)計(jì)算公式(DDDs=總用藥量/該藥的DDD值)，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度;消耗金額限定日費(fèi)用(DDDc)計(jì)算公式(DDDc=該藥年銷售總額(元)/該藥的DDDs值)，DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

1.3 干預(yù)方法［1，2］采用合理用藥標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法。①臨床科室根據(jù)本科室感染性疾病的具體情況，同醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部討論后，制訂出本科室具體、可行、合理的抗感染治療用藥方案;②藥學(xué)部每月對門診處方用藥合理性進(jìn)行評價與分析，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處并進(jìn)行公布，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通，嚴(yán)重用藥問題由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行行政干預(yù);③將抗菌藥物分為三級管理，限制不同級別醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán);④臨床藥師參與臨床治療方案的制訂、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥方案調(diào)整，為臨床選擇安全、有效的藥物提供建議;⑤通過藥學(xué)專家授課培訓(xùn)與發(fā)放合理用藥宣傳資料及與醫(yī)師面對面溝通等措施進(jìn)行宣傳教育。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。均值數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用情況 對照組與干預(yù)組科別分布相對平行，以減少不同科別因用藥習(xí)慣不同及特殊用藥等因素對分析結(jié)果的影響;對照組3000張?zhí)幏街?，含抗菌藥物的處方?70張(占29%)，干預(yù)組3000張?zhí)幏街泻咕幬锏奶幏接?60張(占22%)，干預(yù)前后抗菌藥物使用率存在顯著性差異(P＜0.05)，說明實(shí)施干預(yù)后，門診抗菌藥物的使用率明顯下降。結(jié)果見表1。

表1 各科干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用情況

2.2 抗菌藥物選擇 DDDs反應(yīng)的是藥物的用藥頻度，DDDs越大，說明該藥使用越頻繁。對照組中三代頭孢(含酶抑劑)抗菌素DDDs顯著高于干預(yù)組(P＜0.01);而一代頭孢、二代頭孢菌素臨床DDDs干預(yù)組均顯著高于對照組(P ＜0.01，P ＜0.05)，說明門診抗菌藥物選擇更加趨向合理，見表2。對照組中出現(xiàn)的特殊使用的碳青霉烯類在干預(yù)組中沒有應(yīng)用，也說明目前門診抗菌藥物應(yīng)用符合《指導(dǎo)原則》要求。

表2 干預(yù)組與對照組抗菌藥物用藥頻度比較

2.3 抗菌藥物應(yīng)用情況比較 干預(yù)組與對照組抗菌藥物應(yīng)用多以單用為主，聯(lián)合應(yīng)用多出現(xiàn)在婦科門診和呼吸科門診。二聯(lián)應(yīng)用對照組154例(占17.70%)與干預(yù)組56例(占8.48%)間存在顯著性差異(P＜0.05);三聯(lián)應(yīng)用兩組間亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明干預(yù)后不僅抗菌藥物的應(yīng)用比率下降，而且不必要的聯(lián)合應(yīng)用同樣下降，符合《指導(dǎo)原則》中關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的規(guī)定，見表3。

表3 干預(yù)組與對照組抗菌藥物應(yīng)用情況 例(%)

2.4 抗菌藥物不合理應(yīng)用比較 針對門診抗菌藥物應(yīng)用中出現(xiàn)的不合理情況做詳細(xì)調(diào)查與分析，具體表現(xiàn)為聯(lián)合應(yīng)用不合理(包括作用拮抗、重復(fù)用藥、毒性增加)、給藥方法不合理、用藥指征及藥物選擇等不合理。干預(yù)組與對照組間各項(xiàng)指標(biāo)比較均具有顯著性差異(P＜0.05)，說明門診抗菌藥物應(yīng)用正日趨合理，初步制定的干預(yù)措施有效。結(jié)果見表4。

表4 干預(yù)組與對照組抗菌藥物不合理處方調(diào)查統(tǒng)計(jì)

2.5 經(jīng)濟(jì)性評價 DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。兩組DDDc除大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類不存在顯著性差異(P＞0.05)，其他抗菌藥物干預(yù)前后均存在顯著性差異(P＜0.05)，見表5。

3 討論

目前，隨著臨床細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，我國在抗菌藥物的治療應(yīng)用中加大了規(guī)范和管理的力度。本研究就在此基礎(chǔ)上對本院門診抗菌藥物的應(yīng)用情況作一調(diào)查分析，并在實(shí)施一系列干預(yù)措施后做了對照研究。在抗菌藥物使用率上，干預(yù)前后有顯著差異(P＜0.05)，而且門診抗菌藥物應(yīng)用也有了明確的臨床診斷，干預(yù)前僅診斷為感冒即使用抗菌藥物的現(xiàn)象杜絕了。干預(yù)后抗菌藥物使用率為22%，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的抗菌藥物處方使用率25% ～30%的比率，與衛(wèi)生部規(guī)定的門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定接近，但仍明顯高于歐美發(fā)達(dá)國家10%的比率［3，4］。說明本院門診抗菌藥物的應(yīng)用已逐漸趨向合理。

表5 干預(yù)組與對照組抗菌藥物DDDc比較

在抗菌藥物的選擇上，干預(yù)前后也有顯著改善。限制使用的二線抗菌藥物如三代頭孢(含酶抑劑)干預(yù)前的應(yīng)用頻度顯著高于干預(yù)后(P＜0.01);而非限制性抗菌藥物如青霉素類、一代頭孢、二代頭孢菌素臨床應(yīng)用頻度干預(yù)后顯著提高，而對照組中出現(xiàn)的特殊使用的碳青霉烯類在干預(yù)組中沒有出現(xiàn)，說明本院門診抗菌藥物的使用在一系列干預(yù)措施實(shí)施后更加趨向合理，也說明目前本院抗菌藥物的分級管理制度［5］已初見成效。但仍值得注意的是，限制使用級抗菌藥物氟喹諾酮類在本院門診干預(yù)前后的應(yīng)用頻度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DDDs仍僅次于大環(huán)內(nèi)酯類居于第二位。這可能是由于該類藥物作為社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物體現(xiàn)出很好的治療效果。在今后的抗菌藥物管理中還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)病原菌微生物學(xué)監(jiān)測，控制該類抗菌藥物應(yīng)用，減少其耐藥菌株的增加。

一般情況下，抗菌藥物以單獨(dú)使用為主，這不僅可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，還可減少醫(yī)療費(fèi)用?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥中至少需要有一種藥物對病原菌具有良好抗菌活性，另一種也要對病原菌高度敏感;作用機(jī)制相同的抗菌藥物以不聯(lián)用為宜，以免增加毒性反應(yīng)或因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象［6］。本院門診抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用在干預(yù)后有顯著效果，同樣說明干預(yù)措施初見成效。

在抗菌藥物的應(yīng)用合理性方面做了細(xì)致的分析，存在如下問題。①藥理作用拮抗:克林霉素與羅紅霉素聯(lián)用，二者競爭細(xì)菌核糖體的同一位置，且前者親和力大于后者，影響其抗菌效果，故二者不宜聯(lián)用。羅紅霉素與頭孢克肟聯(lián)用:前者為抑菌劑，后者為殺菌劑，二者聯(lián)用有拮抗作用，應(yīng)避免聯(lián)用［7］。②療程不合理:多張?zhí)幏匠霈F(xiàn)療程過長現(xiàn)象，如阿奇霉素注射劑療程為7 d，用藥指征不明確，個別處方甚至為10 d。均違反了該類藥物的應(yīng)用原則。③重復(fù)用藥:克林霉素與奧硝唑聯(lián)用，克林霉素對脆弱桿菌等多數(shù)厭氧菌具有抗菌作用，不需聯(lián)用奧硝唑。④毒性增加:氨基糖苷類與頭孢菌素類合用腎毒性增加，與其他有耳毒性的藥物如紅霉素等聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能增加。⑤給藥途徑不合理:有些科室如皮膚科將紅霉素膠囊去殼將顆粒涂抹在皮膚上，是典型的將口服藥外用。本次研究表明，實(shí)施干預(yù)后，抗菌藥物應(yīng)用的不合理現(xiàn)象明顯減少，合理性有顯著提高(P＜0.05)。進(jìn)一步說明本次研究所采取的干預(yù)措施切實(shí)有效。

4 結(jié)語

抗菌藥物的合理使用是一項(xiàng)涉及多學(xué)科的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的各職能部門，包括各級醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)、檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，各級管理人員等。各級醫(yī)務(wù)工作者密切配合才能真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物。

本項(xiàng)研究就是以此為前提，通過國家政策執(zhí)行及院內(nèi)干預(yù)雙重措施來規(guī)范門診抗菌藥物治療性應(yīng)用。從研究結(jié)果來看，本院門診抗菌藥物治療應(yīng)用更趨合理，干預(yù)效果明顯，說明本院臨床醫(yī)生對國家政策執(zhí)行認(rèn)真，臨床用藥干預(yù)措施初見成效。

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6 李善中，毛勝啟.本院病原菌耐藥現(xiàn)狀與對策［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(20):151

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