穆殿平，竇 雪，朱立勤，徐彥貴

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

繼2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)后，衛(wèi)生部辦公廳于2009年3月發(fā)布了《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》(38號文件)(簡稱《通知》)，對于《指導原則》做了進一步補充和完善，旨在使臨床抗菌藥物的應用更趨合理。目前，國家對規(guī)范臨床抗菌藥物合理應用的重點仍放在住院患者的抗菌藥物應用管理上，尤其是圍手術(shù)期抗菌藥物的預防應用，而對門診患者抗菌藥物的泛用，濫用重視不足，同樣是導致臨床耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因。

本研究針對本院2007—2011年5年內(nèi)門診抗菌藥物處方進行統(tǒng)計分析，并對其合理性進行評價，旨在闡明規(guī)范門診抗菌藥物應用的必要性及提供建立初步干預措施的方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取本院2007—2011年每月16日的門診成人處方，共6000張，設置對照組及干預組對門診抗菌藥物治療性應用情況進行回顧性對照研究。對照組為頒布《通知》前(2007—2009年上半年)的門診處方3000張;干預組為頒布《通知》并采取干預措施后(2009年下半年—2011年)的門診處方3 000張。將調(diào)查信息如患者信息、臨床診斷及抗菌藥物應用信息等錄入自制的Excel表格，進行統(tǒng)計分析。本研究中植物成分的抗菌藥、抗真菌藥、抗結(jié)核藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑等外用制劑未列入分析范圍。

1.2 評價指標 以WHO規(guī)定藥物限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測量單位;利用藥物使用頻度(DDDs)計算公式(DDDs=總用藥量/該藥的DDD值)，統(tǒng)計抗菌藥物應用強度;消耗金額限定日費用(DDDc)計算公式(DDDc=該藥年銷售總額(元)/該藥的DDDs值)，DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應用該藥的平均日費用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重。

1.3 干預方法［1，2］采用合理用藥標準培訓與監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法。①臨床科室根據(jù)本科室感染性疾病的具體情況，同醫(yī)務處、藥學部討論后，制訂出本科室具體、可行、合理的抗感染治療用藥方案;②藥學部每月對門診處方用藥合理性進行評價與分析，并將結(jié)果上報醫(yī)務處并進行公布，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通，嚴重用藥問題由醫(yī)務處進行行政干預;③將抗菌藥物分為三級管理，限制不同級別醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán);④臨床藥師參與臨床治療方案的制訂、藥品不良反應的監(jiān)測及用藥方案調(diào)整，為臨床選擇安全、有效的藥物提供建議;⑤通過藥學專家授課培訓與發(fā)放合理用藥宣傳資料及與醫(yī)師面對面溝通等措施進行宣傳教育。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。均值數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用情況 對照組與干預組科別分布相對平行，以減少不同科別因用藥習慣不同及特殊用藥等因素對分析結(jié)果的影響;對照組3000張?zhí)幏街?，含抗菌藥物的處方?70張(占29%)，干預組3000張?zhí)幏街泻咕幬锏奶幏接?60張(占22%)，干預前后抗菌藥物使用率存在顯著性差異(P＜0.05)，說明實施干預后，門診抗菌藥物的使用率明顯下降。結(jié)果見表1。

表1 各科干預前后抗菌藥物應用情況

2.2 抗菌藥物選擇 DDDs反應的是藥物的用藥頻度，DDDs越大，說明該藥使用越頻繁。對照組中三代頭孢(含酶抑劑)抗菌素DDDs顯著高于干預組(P＜0.01);而一代頭孢、二代頭孢菌素臨床DDDs干預組均顯著高于對照組(P ＜0.01，P ＜0.05)，說明門診抗菌藥物選擇更加趨向合理，見表2。對照組中出現(xiàn)的特殊使用的碳青霉烯類在干預組中沒有應用，也說明目前門診抗菌藥物應用符合《指導原則》要求。

表2 干預組與對照組抗菌藥物用藥頻度比較

2.3 抗菌藥物應用情況比較 干預組與對照組抗菌藥物應用多以單用為主，聯(lián)合應用多出現(xiàn)在婦科門診和呼吸科門診。二聯(lián)應用對照組154例(占17.70%)與干預組56例(占8.48%)間存在顯著性差異(P＜0.05);三聯(lián)應用兩組間亦具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明干預后不僅抗菌藥物的應用比率下降，而且不必要的聯(lián)合應用同樣下降，符合《指導原則》中關(guān)于抗菌藥物聯(lián)合應用的規(guī)定，見表3。

表3 干預組與對照組抗菌藥物應用情況 例(%)

2.4 抗菌藥物不合理應用比較 針對門診抗菌藥物應用中出現(xiàn)的不合理情況做詳細調(diào)查與分析，具體表現(xiàn)為聯(lián)合應用不合理(包括作用拮抗、重復用藥、毒性增加)、給藥方法不合理、用藥指征及藥物選擇等不合理。干預組與對照組間各項指標比較均具有顯著性差異(P＜0.05)，說明門診抗菌藥物應用正日趨合理，初步制定的干預措施有效。結(jié)果見表4。

表4 干預組與對照組抗菌藥物不合理處方調(diào)查統(tǒng)計

2.5 經(jīng)濟性評價 DDDc代表藥品的總價格水平，表示患者應用該藥的平均日費用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重。兩組DDDc除大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類不存在顯著性差異(P＞0.05)，其他抗菌藥物干預前后均存在顯著性差異(P＜0.05)，見表5。

3 討論

目前，隨著臨床細菌耐藥問題日趨嚴重，我國在抗菌藥物的治療應用中加大了規(guī)范和管理的力度。本研究就在此基礎上對本院門診抗菌藥物的應用情況作一調(diào)查分析，并在實施一系列干預措施后做了對照研究。在抗菌藥物使用率上，干預前后有顯著差異(P＜0.05)，而且門診抗菌藥物應用也有了明確的臨床診斷，干預前僅診斷為感冒即使用抗菌藥物的現(xiàn)象杜絕了。干預后抗菌藥物使用率為22%，低于國內(nèi)文獻報道的抗菌藥物處方使用率25% ～30%的比率，與衛(wèi)生部規(guī)定的門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定接近，但仍明顯高于歐美發(fā)達國家10%的比率［3，4］。說明本院門診抗菌藥物的應用已逐漸趨向合理。

表5 干預組與對照組抗菌藥物DDDc比較

在抗菌藥物的選擇上，干預前后也有顯著改善。限制使用的二線抗菌藥物如三代頭孢(含酶抑劑)干預前的應用頻度顯著高于干預后(P＜0.01);而非限制性抗菌藥物如青霉素類、一代頭孢、二代頭孢菌素臨床應用頻度干預后顯著提高，而對照組中出現(xiàn)的特殊使用的碳青霉烯類在干預組中沒有出現(xiàn)，說明本院門診抗菌藥物的使用在一系列干預措施實施后更加趨向合理，也說明目前本院抗菌藥物的分級管理制度［5］已初見成效。但仍值得注意的是，限制使用級抗菌藥物氟喹諾酮類在本院門診干預前后的應用頻度無統(tǒng)計學意義，DDDs仍僅次于大環(huán)內(nèi)酯類居于第二位。這可能是由于該類藥物作為社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)驗治療的首選藥物體現(xiàn)出很好的治療效果。在今后的抗菌藥物管理中還應進一步加強病原菌微生物學監(jiān)測，控制該類抗菌藥物應用，減少其耐藥菌株的增加。

一般情況下，抗菌藥物以單獨使用為主，這不僅可減少不良反應的發(fā)生，還可減少醫(yī)療費用。抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥中至少需要有一種藥物對病原菌具有良好抗菌活性，另一種也要對病原菌高度敏感;作用機制相同的抗菌藥物以不聯(lián)用為宜，以免增加毒性反應或因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象［6］。本院門診抗菌藥物的聯(lián)合應用在干預后有顯著效果，同樣說明干預措施初見成效。

在抗菌藥物的應用合理性方面做了細致的分析，存在如下問題。①藥理作用拮抗:克林霉素與羅紅霉素聯(lián)用，二者競爭細菌核糖體的同一位置，且前者親和力大于后者，影響其抗菌效果，故二者不宜聯(lián)用。羅紅霉素與頭孢克肟聯(lián)用:前者為抑菌劑，后者為殺菌劑，二者聯(lián)用有拮抗作用，應避免聯(lián)用［7］。②療程不合理:多張?zhí)幏匠霈F(xiàn)療程過長現(xiàn)象，如阿奇霉素注射劑療程為7 d，用藥指征不明確，個別處方甚至為10 d。均違反了該類藥物的應用原則。③重復用藥:克林霉素與奧硝唑聯(lián)用，克林霉素對脆弱桿菌等多數(shù)厭氧菌具有抗菌作用，不需聯(lián)用奧硝唑。④毒性增加:氨基糖苷類與頭孢菌素類合用腎毒性增加，與其他有耳毒性的藥物如紅霉素等聯(lián)合應用，耳中毒的可能增加。⑤給藥途徑不合理:有些科室如皮膚科將紅霉素膠囊去殼將顆粒涂抹在皮膚上，是典型的將口服藥外用。本次研究表明，實施干預后，抗菌藥物應用的不合理現(xiàn)象明顯減少，合理性有顯著提高(P＜0.05)。進一步說明本次研究所采取的干預措施切實有效。

4 結(jié)語

抗菌藥物的合理使用是一項涉及多學科的復雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的各職能部門，包括各級醫(yī)師、護士、藥學、檢驗專業(yè)技術(shù)人員，各級管理人員等。各級醫(yī)務工作者密切配合才能真正做到安全、有效、經(jīng)濟地使用抗菌藥物。

本項研究就是以此為前提，通過國家政策執(zhí)行及院內(nèi)干預雙重措施來規(guī)范門診抗菌藥物治療性應用。從研究結(jié)果來看，本院門診抗菌藥物治療應用更趨合理，干預效果明顯，說明本院臨床醫(yī)生對國家政策執(zhí)行認真，臨床用藥干預措施初見成效。

1 張文悅，翟所迪，張慧英，等.住院患者抗菌藥物合理使用國際指標的調(diào)查干預研究［J］.中國藥學雜志，2007，42(2):157

2 張璞，郭燕萍，王斌，等.本院抗菌藥物合理應用干預機制的構(gòu)建探討［J］.中國藥房，2011，22(46):4349

3 毛勝啟.門診抗菌藥物不合理應用分析［J］.天津藥學，2011，23(6):44

4 賴萍，李靜，李慧柳，等.本院2010年門診抗菌藥物使用情況調(diào)查［J］.中國藥房，2012，23(16):1535

5 黃花斌，郭淑敏，楊艷玲，等.分科分級控制抗菌藥物使用強度促進醫(yī)院抗菌藥物管理［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32(4):309

6 李善中，毛勝啟.本院病原菌耐藥現(xiàn)狀與對策［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(20):151

7 王或杰，王超，何敏，等.門診患者抗菌藥物使用分析［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2009，29(12):342