高天波，甄 龍，劉戰(zhàn)英

(1.天津市安定醫(yī)院，天津 300222; 2.天津市第四中心醫(yī)院，天津 300143)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的身心疾病，具有反復(fù)發(fā)作、逐漸加重的臨床特點(diǎn)，除造成器質(zhì)性損害外，還影響患者日常生活、社會(huì)及精神活動(dòng)，甚至導(dǎo)致焦慮抑郁［1］，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明COPD 患者有著不同程度的心理障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后［1，2］。故治療抑郁焦慮癥狀對(duì)COPD 患者意義重大。氟伏沙明(reboxetine)為新的抗抑郁藥，屬選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，國(guó)外的臨床研究表明氟伏沙明能有效治療抑郁癥，不良反應(yīng)少而輕微。本觀察旨在探討氟伏沙明對(duì)COPD 患者抑郁焦慮的療效及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年—2011 年本院門診及病房存在輕中度抑郁、焦慮癥狀的穩(wěn)定期COPD 患者64 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》修訂版［3］，COPD 患者符合以下條件:年齡≥60 歲;除外其他慢性支氣管肺疾病和其嚴(yán)重軀體疾病，漢密頓抑郁量表(HAMD，17 項(xiàng)版本)［4］評(píng)分＞12 分，漢密頓焦慮量表(HAMA)［4］＞10 分，入組前2 周未用過(guò)其他抗抑郁藥，如用過(guò)則需2 周清洗期，清洗期末HAMD 評(píng)定。將64 例患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，其中治療組33 例，男21 例，女12 例，年齡61 ～82 歲，平均(65.45 ±6.31)歲;對(duì)照組31 例，男19 例，女12 例，年齡60 ～83 歲，平均(66.79 ±6.80)歲;治療組與對(duì)照組的年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)藥費(fèi)來(lái)源、HAMA、HAMD 評(píng)分、COPD 分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查等均衡性檢驗(yàn)顯示差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，說(shuō)明兩組具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)抗炎、控制性氧療、氨茶堿、祛痰及支持治療;治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服氟伏沙明(商品名蘭釋，50 mg/片)治療，起始劑量25 mg/d，視病情調(diào)整劑量，最大劑量100 mg/d，共服用4 周。研究期間不合并使用其他抗精神病和抗抑郁藥，對(duì)睡眠障礙者酌情使用唑吡坦類藥物。

1.3 研究工具

1.3.1 漢密頓抑郁量表(HAMD) 可歸納為焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、情緒節(jié)律(日夜)變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感等7 個(gè)因子?？偣?4 項(xiàng)，總分96 分，小于8 分視為病人沒(méi)有抑郁癥狀;超過(guò)8 分，可能有抑郁;超過(guò)20 分，肯定有輕或中等度的抑郁;超過(guò)35 分，為嚴(yán)重抑郁。評(píng)分下降≥50% 為顯效，評(píng)分下降≥25%為有效，評(píng)分下降＜25%為無(wú)效。

1.3.2 漢密頓焦慮量表(HAMA) 分為軀體性和精神性焦慮兩個(gè)因子?？偣?4 項(xiàng)，總分56 分，超過(guò)10分，可能有焦慮;超過(guò)14 分，肯定有焦慮;超過(guò)21 分，肯定有明顯焦慮;超過(guò)29 分，為嚴(yán)重焦慮。療效判定標(biāo)準(zhǔn)同HAMD。

1.3.3 圣喬治呼吸問(wèn)卷［5，6］(SGRQ) 是1991 年由英國(guó)圣喬治醫(yī)學(xué)院四位學(xué)者提出，用于評(píng)價(jià)慢性氣流受限疾病對(duì)生活質(zhì)量影響程度的問(wèn)卷表。本問(wèn)卷共51 條問(wèn)題，由患者本人自我評(píng)定，其中包括癥狀、活動(dòng)能力以及對(duì)日常生活的影響部分及總評(píng)，可劃分為三個(gè)能區(qū):呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作等)、活動(dòng)受限(爬坡、穿衣、游戲、家務(wù)等)、疾病影響(焦慮、痛苦、不安全感、失望等)。各分值越高代表COPD 患者的健康狀況越差。在肺功能檢查的當(dāng)天調(diào)查表由患者獨(dú)立完成，不允許作任何暗示性的提醒，并由觀察者檢查是否有遺漏。

1.3.4 副反應(yīng)評(píng)價(jià) 應(yīng)用TESS 副反應(yīng)量表［4］，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行記錄，并對(duì)其嚴(yán)重程度、與藥物間的關(guān)系等進(jìn)行評(píng)價(jià)和處理。

1.4 評(píng)定方法 于入院時(shí)、入院第1 周末(即服氟伏沙明前)和第4 周末評(píng)定HAMA、HAMD 和評(píng)價(jià)副反應(yīng)。所有評(píng)定者均為精神科專業(yè)醫(yī)師和呼吸科醫(yī)師，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)一致性測(cè)試Kappa 值0.87。

1.5 常規(guī)肺功能檢測(cè) 應(yīng)用日本產(chǎn)ST-95 型流速-容量?jī)x測(cè)定所有受試者的第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1% 和FEV1/FVC值?；颊咴谌虢M后24 h 內(nèi)和療程結(jié)束后各進(jìn)行1 次肺功能測(cè)定，每次檢查均應(yīng)重復(fù)2 次，取最高值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，數(shù)據(jù)用±s 表示，兩組比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 COPD 患者治療前后HAMA 及HAMD 評(píng)分比較服用氟伏沙明治療前后HAMA 總分下降與治療前有極顯著性差異(P ＜0.01)，HAMD 總分下降與治療前有顯著性差異(P ＜0.05)。見(jiàn)表1 和表2。

表1 兩組患者治療前后HAMA 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后HAMA 評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.01

組別例數(shù)治療前治療4周后治療組3319.60 ±3.874.61 ±2.52＊△對(duì)照組3119.58 ±3.9413.34 ±2.79

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05

組別 例數(shù)治療前治療4周后治療組 3319.19 ±4.8211.23 ±3.45＊△對(duì)照組3118.96 ±4.6315.60 ±3.48

2.2 COPD 患者治療前后SGRQ 評(píng)分與肺功能結(jié)果的比較 經(jīng)過(guò)4 周治療，兩組患者SGRQ 各能區(qū)分值和總分分值的平均值均有降低，F(xiàn)EV1 占預(yù)計(jì)值% 和FEV1/FVC 的平均值升高，以FEV1 占預(yù)計(jì)值%改善顯著。同時(shí)對(duì)患者治療前后的SGRQ 評(píng)分、FEV1 占預(yù)計(jì)值%、FEV1/FVC 進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組SGRQ 各能區(qū)分值及總分分值治療前后有明顯改善(P ＜0.05)，與對(duì)照組相比差異有顯著性意義(P ＜0.05);對(duì)照組SGRQ 各能區(qū)分值及總分值治療前后無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組COPD 患者治療前后SGRQ 評(píng)分和肺功能結(jié)果(±s)

表3 兩組COPD 患者治療前后SGRQ 評(píng)分和肺功能結(jié)果(±s)

與治療前比較，* P ＜0.05;治療后與對(duì)照組比較，ΔP ＜0.05

治療組對(duì)照組項(xiàng)目治療前治療后呼吸癥狀69 ±2440 ±25* Δ治療前治療后68 ±2362 ±24活動(dòng)受限63 ±2436 ±28 * Δ63 ±2656 ±27疾病影響57 ±2027 ±24* Δ57 ±2446 ±26 SGRQ 總分62 ±2236 ±20* Δ62 ±2257 ±23 FEV1 占預(yù)計(jì)值%50 ±1862 ±21* Δ51 ±1958 ±21 FEV1/FVC(%)49 ±1256 ±13* Δ 50 ±1657 ±18

2.3 安全性評(píng)估 治療組總的副反應(yīng)累計(jì)發(fā)生率(33.2%)明顯高于對(duì)照組(10.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，常見(jiàn)的不良事件(發(fā)生率≥5%)為惡心(13.44%)、口干(11.3%)、頭暈(8.5%)、激越、失眠(16.98%)等。大部分副反應(yīng)出現(xiàn)在服藥1 周后，癥狀輕微無(wú)需處理，經(jīng)過(guò)第2 周末的治療上述癥狀基本消失。治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常變化。

3 討論

隨著時(shí)代的變遷，醫(yī)學(xué)模式已向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)研究對(duì)象不僅是疾病本身，而是患者的全部。只有身體、精神、社會(huì)活動(dòng)均處于完善的狀態(tài)才是健康。故測(cè)評(píng)很有意義，目前已將改善生活質(zhì)量作為COPD 治療標(biāo)準(zhǔn)之一，同控制疾病發(fā)展、減輕癥狀同等重要［7］。臨床常用指標(biāo)(如肺功能測(cè)定)很難對(duì)上述因素有一個(gè)全面的評(píng)價(jià)，而生命質(zhì)量評(píng)分測(cè)量指標(biāo)可用來(lái)全面評(píng)估疾病對(duì)患者的軀體感覺(jué)、生理功能、心理功能和社會(huì)活動(dòng)等方面的影響。因此為了解情緒對(duì)COPD 患者生活質(zhì)量的影響，采用呼吸疾病問(wèn)卷(SGRQ)，對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者氟伏沙明治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)。國(guó)外研究結(jié)果表明［7，8］，該呼吸問(wèn)卷不僅與肺功能及臨床癥狀相關(guān)性很好，而且優(yōu)于其他COPD 生活質(zhì)量呼吸問(wèn)卷。

對(duì)于COPD 并發(fā)抑郁患者的抗抑郁藥物治療的有效性及安全性，目前還缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者存在低氧血癥，低氧血癥不僅影響軀體功能，而且可引起心理情緒的異常。抑郁、焦慮與患者通氣功能障礙導(dǎo)致的氣促、呼吸困難相互影響，形成惡性循環(huán)，反映兒茶酚胺和5 -羥色胺代謝和合成的轉(zhuǎn)換過(guò)程減少近25%［9］。抑郁、焦慮的生化代謝障礙主要發(fā)生在中樞的5 -羥色胺及去甲腎上腺素通路［10］。氟伏沙明是一種高度選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑，能選擇性抑制5 -HT 再攝取，對(duì)多巴胺(DA)及去甲腎上腺素的攝取幾乎無(wú)作用。其通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸前膜5 -HT 的再攝取，提高突觸間隙5 -HT 的含量，從而提高腦內(nèi)5 -HT 的功能，發(fā)揮治療抑郁、焦慮的作用。

由于氟伏沙明對(duì)其他受體親和力低下或無(wú)作用，因此不良反應(yīng)發(fā)生率很低，耐受性良好［2］，國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道［11］該藥具有良好的抗焦慮、抗抑郁的作用。

本研究結(jié)果顯示，氟伏沙明組COPD 患者抑郁、焦慮癥狀明顯改善，肺功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。在副反應(yīng)方面，有33.5%患者存在各種不同的不適感，主要發(fā)生在第1 周內(nèi)，這可能提示副作用隨給藥時(shí)間的增加而減輕。該藥未見(jiàn)到加重抗呼吸藥物副反應(yīng)的作用。氟伏沙明具有明確的抗抑郁療效，并且起效迅速，同時(shí)對(duì)抑郁及焦慮癥狀均有較好療效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。此外，由于作用受體單一，與其他藥物的相互作用較少，因此需要同時(shí)使用治療其他疾病藥物的COPD 患者，氟伏沙明是一種可供選擇的具有較高安全性的抗抑郁焦慮藥物［12］。

1 Curtis J R，Deyo R A，Hudson L D. Pulmonary rehabilitation in chronic respiratory insufficiency.Health-related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］. Thorax，2008，49:1622

2 Montgomery S，F(xiàn)erguson J M，Schwartz G E.The anti- depressant efficacy of reboxetine in patients with severe depression［J］.J Clin Psychopharmacol，2003，23(1):45

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8

4 張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］. 長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:38

5 Jones P W，Quirk F H ，Baveystock C M，et al. A self - complete measure of health statues for chronic airflow limitation［J］. Am Rev Respir Dis ，1992 ，145 :1321

6 Jones PW，Quirk FH ，Baveystock CM. The St George＇s Respiratory Questionnaire［J］. Respir Med ，1991 ，85(sB):25

7 Güell R ，Casan P ，Sangenis M，et al. Quality of life in patients with chronic respiratory disease :the Spanish version of the Chronic Respiratory Questionnaire［J］. Eur Respir J ，1998 ，11 :55

8 Engstrom C P ，Persson L O ，Larsson S ，et al.Health- related quality of life in COPD:why both disease specific and generic measures should be used［J］. Eur Respir J ，2001 ，18 :69

9 吳其夏，余應(yīng)年，盧健，等.新編病理生理學(xué)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:390

10 Schatzberg A F.Clinical efficacy of reboxetine in major depression［J］.J Clin Psychiatry，2000，61(s 10):31

11 Langworth S，Bodlund O，Agren H.Efficacy and tolerability of fluvoxamine compared with citalopram:a double - blind study in patients with major depressive disorder［J］.J Clin Psyehopharmacol，2006，26:121

12 Cipriani A，F(xiàn)umkawa T A，Salanti G，et al.Comparative efficacy and acceptability of 12 new - generation antidepressants:a multiple - treatments meta- analysis［J］.Lancet，2009，373(9665):746