王春光　柳安雨

摘 要：目的：為了提高標(biāo)本采集的質(zhì)量，以減少各種因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。方法：通過對(duì)影響檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制的因素分析，來提高檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制。結(jié)果：在分析前質(zhì)量控制中，采血起著至關(guān)重要的作用。如果某一環(huán)節(jié)的疏忽，都會(huì)使檢驗(yàn)分析結(jié)果產(chǎn)生偏差。結(jié)論：只有通過醫(yī)、護(hù)、技各方面的相互協(xié)作，杜絕標(biāo)本采集缺陷，才能提高檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制，確保實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。

關(guān)鍵詞：標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量；采集因素；分析

檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確，將直接影響臨床醫(yī)生對(duì)病人疾病的診斷及治療。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和實(shí)施，患者依法自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，這就要求實(shí)驗(yàn)室為臨床診斷提供高質(zhì)量的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)結(jié)果。而臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量控制始終貫穿分析前、分析中和分析后三個(gè)環(huán)節(jié)。在分析前質(zhì)量控制中，采血員起著至關(guān)重要的作用。由于多數(shù)醫(yī)院護(hù)理人員負(fù)責(zé)住院病人標(biāo)本分析前的患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)送的工作。在某一環(huán)節(jié)的疏忽，都會(huì)使分析結(jié)果產(chǎn)生偏差。因此，采血員如何排除標(biāo)本采集的干擾因素，正確掌握標(biāo)本采集技術(shù)，保證臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，是一個(gè)值得探討的問題。

1 影響檢驗(yàn)質(zhì)控分析前的各種因素

1.1 病人方面

飲食、采樣時(shí)間、采血體位、采集部位、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、藥物等的影響。

1.2 采集方面

止血帶的使用、標(biāo)本采集量、標(biāo)本溶血、標(biāo)本添加劑的使用、抗凝劑的比例、標(biāo)本運(yùn)送時(shí)的保存、標(biāo)本送檢的存放時(shí)間等。

2 影響檢驗(yàn)質(zhì)控采集因素分析

2.1 采血前

1.飲食的影響。多數(shù)檢驗(yàn)尤其血液化學(xué)測(cè)定，采血前應(yīng)禁食12h，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學(xué)干擾。同時(shí)食物成分也可改變血液成分，影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，如讓患者空腹時(shí)間過長（超過16h），也會(huì)使血清白蛋白、補(bǔ)體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。因此，在采血前要詢問患者是否進(jìn)食，對(duì)飲食影響較大的指標(biāo)，要求在早晨空腹12小時(shí)以上采血。但是空腹不超過16小時(shí)。

2.標(biāo)本采集時(shí)間。最好在同一時(shí)間采集標(biāo)本，以減少因不同時(shí)間采集標(biāo)本所造成的結(jié)果波動(dòng)。一些檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)抽血時(shí)間的要求比較嚴(yán)格，如血糖的測(cè)定要求清晨空腹抽血，因空腹抽血是患者在安靜狀態(tài)下取得的，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境、進(jìn)食以及服藥等影響。做肥達(dá)氏反應(yīng)，血清中的凝集素在發(fā)病的第一周出現(xiàn)，第二周陽性率最高，到第四周達(dá)90%，應(yīng)5～7天抽血一次，每次效價(jià)依次增高對(duì)傷寒有診斷價(jià)值。

3.采血的體位。當(dāng)患者體位不同時(shí)，采集的標(biāo)本對(duì)某些實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響。因?yàn)轶w位改變時(shí)，體內(nèi)的液體分布也發(fā)生改變。正常人，直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5%至15%。另外，站立時(shí)體液較多地從血管轉(zhuǎn)移到組織中，血液中成份濃縮，其中易受體位影響的有蛋白質(zhì)、酶類、脂類、鈣、鐵等。因此，采血時(shí)建議患者不要長時(shí)間站立，體位改變液體平衡所需時(shí)間為20～30分鐘。

4.采血部位。根據(jù)不同的檢驗(yàn)需要，可選擇不同的部位采血。常用的有靜脈采血、動(dòng)脈和導(dǎo)管采血及毛細(xì)血管采血法。直接從輸液通路中、同一血管中或同側(cè)手臂采取血標(biāo)本，可致血中某些成份改變。因此，在靜脈輸液時(shí)進(jìn)行采血，應(yīng)在靜脈輸液裝置的對(duì)側(cè)采血，使血樣受靜脈輸液稀釋的影響最小。動(dòng)脈血采成靜脈血，如心臟外科手術(shù)病人，為了監(jiān)測(cè)體內(nèi)血氧飽和、電解質(zhì)及酸堿平衡等情況，需采動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｓ捎趧?dòng)脈血管分布在人體深部，并由靜脈伴行，常誤穿靜脈，則可造成檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確而誤導(dǎo)臨床診斷。因此，護(hù)士應(yīng)避免此種情況的發(fā)生。尤其值得注意的是，靜脈采血決不能在輸液裝置的近心端采血，抽血時(shí)還應(yīng)避開局部水腫、炎癥部位，并根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的需要選擇合適的消毒劑。

5. 體力活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血液成份的改變。輕度活動(dòng)可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升，與肌肉有關(guān)的酶如肌酸激酶（CK）、LDH、AST都有不同程度的增加，以CK最為明顯。激烈運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間持續(xù)運(yùn)動(dòng)后可使血中白細(xì)胞、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氫根減少。運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于出汗和劇烈呼吸，體液的量及分布都發(fā)生了改變。因此，要做生化檢查，必須在患者安靜狀態(tài)或正?；顒?dòng)下收集標(biāo)本，一般處于基本狀態(tài)為宜。

6.藥物。臨床上在輸液過程中抽血送檢的標(biāo)本，可使檢驗(yàn)結(jié)果因輸入一定量的藥物而產(chǎn)生較大的差異。一些藥物可使體內(nèi)某些物質(zhì)發(fā)生變化，因此為了得到正確結(jié)果，必須事先停服某種藥物。在做生化檢驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)格遵守標(biāo)本的采集要求，盡量避免輸液采血，急需時(shí)應(yīng)在輸液肢體的對(duì)側(cè)采血，從而減少輸液造成的誤差。

2.2 采血時(shí)

1.止血帶的使用。止血帶的松緊也會(huì)改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo)改變。靜脈采血時(shí)用止血帶壓迫時(shí)間不宜過長，不能太緊。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。同時(shí)被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%以上。靜脈阻流5min，可使膽固醇升高10%～15%。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，止血帶壓力過大或止血時(shí)間過長，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強(qiáng)或加速血小板的激活及血小板因子Ⅳ分泌增加。因此，采血時(shí)應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時(shí)間。選擇較粗的靜脈，不過分拍打靜脈或扎壓止血帶過久，以免造成組織瘀血缺氧，使紅細(xì)胞破壞引起溶血。

2.采血量。采血人員在采集標(biāo)本過程中，未按要求采集，均可造成采血量過少或過多。采血量過少活細(xì)胞數(shù)目不夠。采血量過多容易發(fā)生凝血，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，最終影響組織配型結(jié)果。

3.標(biāo)本溶血。采血人員抽血后直接用力將血液注入試管易造成溶血。抽血器具不合格，真空采血試管負(fù)壓不夠、漏氣，使血液回流緩慢，血液間斷地被吸入負(fù)壓并混有氣泡，造成溶血。在抽取血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，如果培養(yǎng)瓶塞消毒不嚴(yán)格或酒精未干均可直接影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。溶血時(shí)紅細(xì)胞碎片增多，一些酶在紅細(xì)胞中的含量是血清中的數(shù)倍至上百倍，溶血后使它們的分析結(jié)果大大增加，如LDH在紅細(xì)胞中含量超過血清100倍，標(biāo)本絕對(duì)不能溶血，而AST、ALT在紅細(xì)胞中含量分別為血清15倍、17倍。ALP標(biāo)本明顯溶血?jiǎng)t不宜測(cè)定。另外有些酶類雖在紅細(xì)胞中含量不高，但紅細(xì)胞中成分可干擾分析，引起假性增高，如CK。因此，認(rèn)真選擇血管，熟練掌握穿刺技術(shù)，保證“一針見血”尤其重要。另外，采集后的血液標(biāo)本按規(guī)范進(jìn)行裝管，取下針頭后輕輕沿管壁注入血液，或用真空采血管進(jìn)行采血。血液注入裝有抗凝劑的試管后，要在手心上輕輕旋轉(zhuǎn)，使血液與抗凝劑充分混勻，以達(dá)到防止凝血的目的。

4.抗凝劑比例。血液和抗凝劑的比例過高或過低都會(huì)影響血樣的質(zhì)量。比例過高時(shí)，由于抗凝劑相對(duì)不足，血漿中常出現(xiàn)微凝血塊。血液粘稠的患者血標(biāo)本采集后，未及時(shí)將抗凝劑和標(biāo)本充分混勻，造成凝血。除能阻塞檢驗(yàn)儀器外，還會(huì)影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)，如纖維蛋白原降低等。比例過低時(shí)，抗凝劑相對(duì)過剩，對(duì)很多檢驗(yàn)會(huì)造成嚴(yán)重影響。因此，我們?cè)诠ぷ髦幸⒁獠僮饕?guī)范，采集血液標(biāo)本時(shí)動(dòng)作應(yīng)迅速，注意抗凝劑有無丟失，抗凝劑與血液的比例是否適當(dāng)，以及血液與抗凝劑是否充分混勻。真空采血管預(yù)置抗凝劑和真空度，真空耗盡自動(dòng)停止進(jìn)血，確保了血液與抗凝劑的比例。同時(shí)還要注意標(biāo)本添加劑的使用，采集尿標(biāo)本時(shí)有的留晨尿、中段尿，有的留取1h或24h尿，有的需加防腐劑。且不同的防腐劑針對(duì)不同的分析項(xiàng)目。而且防腐劑也不宜過量或太少，否則都會(huì)干擾分析。各項(xiàng)均應(yīng)嚴(yán)格按照檢測(cè)項(xiàng)目的要求留足尿量。

2.3 采血后

1. 血樣放置時(shí)間。血液病人的血標(biāo)本放置過久易發(fā)生溶血，大量細(xì)胞破壞，造成檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，而影響臨床診斷。有關(guān)資料表明，血液標(biāo)本放置過久，導(dǎo)致血清鉀測(cè)定值升高，血清氯測(cè)定值降低，血清鈉測(cè)定值下降。標(biāo)本放置過久還可出現(xiàn)血糖濃度下降。血液標(biāo)本采集后，其粘性將隨放置時(shí)間的延長而增加。因此，不能過早采血或放置過久送驗(yàn)，應(yīng)在留置時(shí)間內(nèi)送到檢驗(yàn)科，以免造成假性結(jié)果而影響臨床診斷。

2. 血樣放置溫度。血液放置在室溫下一定時(shí)間后，檢驗(yàn)測(cè)定中要求的條件就會(huì)被影響。在天冷時(shí)檢查阿米巴或滴蟲應(yīng)置30℃左右水浴中送檢，以保持阿米巴滋養(yǎng)體、滴蟲的活動(dòng)力。同樣精液標(biāo)本采集后也要注意保溫運(yùn)送。送到院外檢驗(yàn)時(shí)，凡測(cè)定血清或血漿成分的，應(yīng)該將血標(biāo)本分離出血清或血漿，保持在4～8℃條件下，以免細(xì)胞內(nèi)外成分交換影響結(jié)果。運(yùn)送過程中要注意容器的密閉性，注意避光，注意安全，防止意外發(fā)生。轉(zhuǎn)送標(biāo)本應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)，不要委托患者或患者家屬送標(biāo)本。

3.標(biāo)本儲(chǔ)存及運(yùn)輸。血?dú)夥治龅臉?biāo)本應(yīng)嚴(yán)密封閉，防止接觸空氣。血液標(biāo)本在送驗(yàn)過程中，劇烈的運(yùn)動(dòng)、血液外濺、日光照射、異物落入、血樣污染及紫外線均可影響標(biāo)本質(zhì)量，同樣影響檢測(cè)結(jié)果。如果實(shí)驗(yàn)室在附近，血樣的運(yùn)送并不構(gòu)成很大困難。但是血樣是具有生物危險(xiǎn)性的物品，即使是從病房或門診運(yùn)送血樣到檢驗(yàn)科，也應(yīng)該小心血樣外濺。試管往往沒有管蓋，使用傳統(tǒng)針頭、注射器、試管采血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該注意運(yùn)送中的危險(xiǎn)。如果血樣必須送到遠(yuǎn)處的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)該在采血后1小時(shí)內(nèi)離心血樣，制成血漿或血清。血涂片必須在采血后2小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備。運(yùn)送血清或血漿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)密包裝，特別是標(biāo)本需要郵寄時(shí)。較長距離運(yùn)輸血液標(biāo)本的原則是，運(yùn)輸時(shí)間越短，運(yùn)輸時(shí)標(biāo)本溫度越低，標(biāo)本到達(dá)時(shí)的質(zhì)量越好。所以，采血完成后應(yīng)嚴(yán)格按照待測(cè)項(xiàng)目的不同要求，合理進(jìn)行放置、儲(chǔ)存與運(yùn)送。并在運(yùn)送過程中避免上述不利因素對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響。

3 討論

分析前質(zhì)量控制是檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要前提和保證。隨著臨床生化自動(dòng)分析儀器的普及應(yīng)用，室內(nèi)質(zhì)量控制工作的完善，極大地提高了生化檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。但是任何先進(jìn)的儀器和精確的檢測(cè)方法及質(zhì)量控制物都無法彌補(bǔ)和監(jiān)控由非疾病因素而導(dǎo)致的檢驗(yàn)誤差或錯(cuò)誤。因此，做好檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制工作是十分必要的。這就要求采血人員應(yīng)了解本專科臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室診斷原理、臨床意義，采集方式、貯存及運(yùn)輸?shù)榷喾N非疾病因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。采集人員是標(biāo)本的保存和運(yùn)送者，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，均對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生無法估計(jì)的影響。

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