許曉勤 陸瑞斌 金嫻冰

右美托咪定在纖維支氣管鏡清醒插管中的應(yīng)用

許曉勤 陸瑞斌 金嫻冰

目的觀察右美托咪定用于術(shù)前評估有困難氣道的患者在纖維支氣管鏡下清醒插管的臨床效果。方法選擇術(shù)前評估有困難氣道的擇期手術(shù)患者40例，隨機分為右美托咪定(D)組和咪達唑侖(H)組，D組右美托咪定1.0μg/kg+口咽、氣管充分表麻+芬太尼2μg/kg，繼以0.2μg/(kg·h)的速度維持，H組咪達唑侖0.04 mg/kg+口咽、氣管充分表麻+芬太尼2μg/kg，觀察比較插管前(T1)、氣管導(dǎo)管插入聲門即刻(T2)、插管后1 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)的變化，同時從呼吸道并發(fā)癥、氣管插管的時間等方面比較。結(jié)果所有的患者插管成功，插管引起的MAP、HR、SPO2變化D組均小于H組(P<0.05)，呼吸抑制發(fā)生率H組多于D組，其中H組有兩例患者在插管過程中SPO2不能維持在92%以上，而需要人工輔助呼吸，D組未見明顯呼吸抑制，個別因舌后墜引起者，可通過喚醒改善。對氣管插管的耐受程度，D組優(yōu)于H組，因而插管時間明顯縮短。結(jié)論右美托咪定配合口咽、氣管表麻用于困難氣道患者纖維支氣管鏡下清醒插管的效果理想，患者的耐受性好，痛苦少，安全。

右美托咪定;纖維支氣管鏡;咪達唑侖;清醒氣管插管

右美托咪定是一種高效，高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抑制交感神經(jīng)活性，對呼吸影響小，并具有止涎、抗寒顫和利尿作用[1]，本研究擬探討右美托咪定在纖維支氣管鏡清醒插管中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇術(shù)前預(yù)計存在氣管插管困難(頸部腫塊，頭頸活動受限，張口困難等)的擇期手術(shù)患者40例，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，男23例，女17例，年齡30～82歲，隨機均分為右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(H組)。

1.2方法 所有的患者術(shù)前30min肌注長托寧0.5 mg,苯巴比妥0.1 g，入室后經(jīng)鼻吸氧(3L/min)，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、HR、SPO2。兩組病人均用2%利多卡因?qū)谇?、舌根、咽喉、氣?環(huán)甲膜穿刺)行充分表麻。D組患者緩慢靜脈輸注國產(chǎn)右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，負(fù)荷量用生理鹽水稀釋成4μg/ml,按1.0μg/kg于10 min內(nèi)注入，繼以0.2μg/(kg·h)速度維持至插管成功，插管前3 min注入芬太尼2μg/kg，待負(fù)荷量給藥結(jié)束后1 min內(nèi)行氣管插管。H組用咪達唑侖0.04 mg/kg,芬太尼2μg/kg,5 min后行氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) 在插管前(T1)、氣管導(dǎo)管插入聲門即刻(T2)、插管后1 min(T3)的MAP、HR、SPO2變化，患者耐受情況：采用氣管插管舒適度5級評分[2](1分，無反應(yīng)；2分，輕度痛苦表情；3分，中度痛苦表情；4分，口頭抗議；5分，頭和手的反抗動作)。呼吸抑制及呼吸介入判斷標(biāo)準(zhǔn)用藥后呼吸頻率<10次/min判斷為呼吸抑制。當(dāng)患者呼吸暫停>40s需要行呼吸介入治療，即指令呼吸或者輔助呼吸。插管時間指從第一次纖維支氣管鏡置入到插管完成時間。

2 結(jié)果

表1 兩組患者各時間點觀察指標(biāo)的變化

注：與D組比較△P<0.05，△△P<0.01；與T1比較，#P<0.05，##P<0.01

表2 兩組患者氣管插管時的情況

注：與D組比較,△△P<0.01

3 討論

麻醉前評估困難氣道包括面罩通氣困難和氣管插管困難的患者如果處理不當(dāng)，可造成病人嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，嚴(yán)重者可致患者心跳驟停，猝死。目前對于困難氣道的處理方法很多，大致可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)方法兩種，無創(chuàng)可借助光棒、喉罩和纖維支氣管鏡等。在面罩通氣困難和頸部巨大腫塊病例中，前兩者的應(yīng)用就存在不足，選擇保留自主呼吸，在纖支鏡下行清醒氣管插管就比較安全可靠[3]。用藥物如咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼行清醒氣管插管，可創(chuàng)造較好的插管條件，但呼吸抑制率高[4]。解決問題的焦點在于尋找一種能達到滿足插管時所需的滿意鎮(zhèn)靜程度且不抑制呼吸、循環(huán)的誘導(dǎo)方法。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，α2腎上腺素能受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，主要機制為激活藍(lán)斑核突觸后膜α2腎上腺素能受體，并通過激活內(nèi)源性促進睡眠途徑誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，產(chǎn)生合作鎮(zhèn)靜和自然睡眠，并具可喚醒性，且達到這種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時并不引起呼吸抑制，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜和遺忘效應(yīng)，可作為清醒氣管插管的核心用藥[5]。在鎮(zhèn)靜方面與咪達唑侖相比其耐受性更佳，大大縮短了清醒氣管插管的操作時間，且未發(fā)生呼吸抑制。右美托咪定具有的止涎作用可為纖維支氣管鏡提供清晰的視野，使操作更加順利。右美托咪定其通過激動突觸前膜使去甲腎上腺素的釋放受到抑制，并通過激動突觸后膜受體，降低交感神經(jīng)活性，降低應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，穩(wěn)定血流動力學(xué)[6]，從而可預(yù)防困難呼吸道處理帶來的心血管反應(yīng)。本研究中右美托咪定用于纖維支氣管鏡突出的優(yōu)勢是病人的耐受性更佳，維持氣道通暢和自主呼吸更理想，且誘導(dǎo)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后耐管更好，總之，國產(chǎn)右美托咪定配合口咽氣管部充足的表面麻醉運用于可預(yù)見性的困難氣管插管尤其是面罩通氣困難的患者效果良好，安全，值得推廣。

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213004 常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

許曉勤