周海燕 周俐紅 張芳芳

前列地爾對治療急性高齡腦梗死的臨床觀察

周海燕 周俐紅 張芳芳

目的觀察前列地爾治療急性高齡腦梗死的療效。方法將70例高齡腦梗死(>70歲，<85歲)隨即分為2組，均給予腸溶阿司匹林、丹參等，治療組在此基礎(chǔ)上再給予前列地爾10μg+生理鹽水10 ml靜脈推注，1次/d，療程14 d。結(jié)果治療組神經(jīng)功能缺損評分積分下降明顯，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組ADL上升的水平顯著高于對照組(P<0.05)，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論前列地爾在治療急性腦梗死且高齡患者中有良好療效。

急性腦梗死；高齡；前列地爾

隨著生活水平提高，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，以后高齡患者(>70歲)會越來越多。腦梗死是老年患者常見疾病，嚴(yán)重危及人民身體健康的疾病。其發(fā)病率、致殘率、致死率高，致殘后可能給患者本人及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。針對腦梗死目前有臨床上有多種藥物可供治療，但高齡患者往往易合并心、肝、腎等多種疾病，藥物選擇受限。前列腺素E1(PGE1)是這一種高效生物活性物質(zhì)，其脂微球載體制劑前列地爾是一種將PGE1包裹著脂微球中的新型載體制劑，脂微球屏障可保護(hù)PGE1，抑制其再肺內(nèi)滅活，減少其對血管的刺激，延長其在體內(nèi)存活時間。目前臨床已將其治療各種心臟病、血栓性疾病、糖尿病腎病及重癥肝炎等，前列地爾脂微球載體制劑具有靶向擴(kuò)張病變和痙攣的血管和抑制血小板等藥理作用，也用于急性腦梗死中。且臨床應(yīng)用中對高齡患者無明顯的禁忌。作者采用前列地爾治療急性高齡腦梗死，臨床療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇急性腦梗死患者70例，所有病例為本科2008年2月至2012年12 月住院病例，符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)，排除腦出血、占位等疾病；發(fā)病時間在48 h 內(nèi)；歐洲卒中量表評分(European stroke scale，ESS)總分<80分，年齡在70～85歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或大面積腦梗死患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重精神疾病或癡呆；過敏體質(zhì)。將70例患者年齡(70～85歲)隨機(jī)分成治療組和對照組，其中治療組35例(男16例，女19例)，對照組35 例(男18 例，女17 例)，兩組患者年齡、性別、既往史等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2治療方法 兩組均給予腸溶阿司匹林、丹參等，治療組在此基礎(chǔ)上再給予前列地爾10μg+生理鹽水10 ml靜脈推注，1次/d，療程14 d,所有患者根據(jù)情況給予基礎(chǔ)病藥物應(yīng)用。

1.3療效評定 根據(jù)文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效:①基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；②顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1-3級；③進(jìn)步:功能缺損評分減少18%～45%；④無變化:功能缺損評分減少或增加在17%以內(nèi)；⑤惡化:功能缺損評分增加18%以上；⑥死亡。評定治療前后的日常生活能力(Activities of dailg living，ADL，采用Barthel 指數(shù)量表)。所有病例在治療前和治療后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，并觀察前列地爾治療期間的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后7 d、14 d Barthel ADL指數(shù)評定結(jié)果從表1 可見治療前兩組Barthel ADL 指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩個時間點(diǎn)兩組Barthel ADL指數(shù)評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后Barthel ADL指數(shù)評定結(jié)果

2.2兩組轉(zhuǎn)歸比較 見表2。治療組有效例數(shù)32例，3例無效，無惡化和死亡病例，總有效率為91%，愈顯率為65.7%。 對照組有效例數(shù)27例，8例無效，無惡化和死亡病例，總有效率為77%，愈顯率為37.14%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。

表2 兩組臨床療效情況的比較(例，%)

2.3不良反應(yīng) 治療組有2例出現(xiàn)注射部位疼痛、發(fā)紅，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，其余患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，無1例發(fā)生明顯毒副作用。治療中及治療后各項實(shí)驗室檢查未見明顯異常。

3 結(jié)論

急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前多認(rèn)為病因主要是動脈粥樣硬化。當(dāng)血管內(nèi)皮功能受損時，膠原纖維暴露，血小板粘附于局部，血小板及纖維素等血中有形成分粘附、聚集、沉著形成血栓。當(dāng)血栓脫落時，血栓隨動脈血流阻塞遠(yuǎn)端小動脈，引起該小動脈供血區(qū)缺血、缺氧、神經(jīng)元壞死。梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，中心壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡；但缺血半暗帶尚有大量可存活的神經(jīng)細(xì)胞，仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)。如果血流能迅速恢復(fù)，損傷仍為可逆性，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。而中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生壞死溶解，產(chǎn)生大量花生四烯酸和血小板活化因子，在缺氧時花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑生成前列環(huán)素減少，而血栓素A2增加；經(jīng)脂氧化酶途徑產(chǎn)生的白三烯增加。這兩個途徑都產(chǎn)生自由基，并且這些代謝產(chǎn)物有強(qiáng)烈的收縮腦血管和導(dǎo)致血小板凝集作用，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，增加膜通透性，導(dǎo)致腦梗死區(qū)域發(fā)生遲發(fā)性微循環(huán)障礙。中心壞死區(qū)和缺血半暗帶是一個動態(tài)的病理生理變化過程，隨著缺血程度的加重和時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶逐漸縮小。所以，急性腦梗死早期治療的關(guān)鍵在于搶救缺血半暗帶、減輕再灌注自由基的損傷、抑制血小板聚集和恢復(fù)梗死區(qū)血供。

近年來應(yīng)用前列地爾治療急性腦梗死受到了人們的關(guān)注。前列地爾可以擴(kuò)張缺血區(qū)及周圍的血管，改善側(cè)支循環(huán)，減輕自由基損傷，抑制血小板的聚集，從而達(dá)到治療的目的。在治療急性腦梗死中發(fā)揮藥理作用有以下幾方面：(1)血管擴(kuò)張作用，通過特異性擴(kuò)張病變及痙攣的血管，增加側(cè)枝循環(huán)，增加梗死附近缺血區(qū)局部血流量，從而防止“盜血”現(xiàn)象，改善腦組織缺血缺氧；(2)抑制血小板聚集，通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)cAMP含量升高，同時抑制血栓素A2的釋放，抑制血小板的活化，從而達(dá)到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用[3]；(3)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶性物質(zhì)(t-PA)，具有一定的直接溶栓作用；(4)增加紅細(xì)胞(cAMP)的含量，增加紅細(xì)胞的變形能力，使其易于通過毛細(xì)血管，降低血粘度，改善微循環(huán)[4]；(5)減少自由基的生成，阻止由自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，而使膜受體、膜蛋白酶和離子通道的脂質(zhì)微循環(huán)改變，避免組織細(xì)胞缺血一再灌注損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[5]；(6)通過保護(hù)動脈內(nèi)膜屏障，抑制平滑肌細(xì)胞增殖，減少30%動脈膽固醇含量，抑制粥樣硬化斑塊形成。

目前臨床上高齡患者越來越多，高齡患者在治療上不具溶栓適應(yīng)癥，且多種藥物都有年齡限制。患者往往多合并高血壓病、糖尿病、糖尿病腎病、心臟等及其他血栓性疾病等，均是前列地爾的適應(yīng)證。作者的臨床研究顯示，應(yīng)用前列地爾脂微球載體制劑治療急性高齡腦梗死患者，有較好的治療作用，而且療效確切，安全性高，無明顯的不良反應(yīng)及毒副作用。在臨床有一定的推廣價值。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn) 中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6):379.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

[3] 黃如訓(xùn), 蘇鎮(zhèn)培. 腦卒中. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 35-37.

[4] Johnston CC，Dowers SL，Urbanski RJ．Examination of the filterabity 0f oxygenated erythrocytcs in the presence of L-epinephrine， L-isoproterenol or PGA1,A2，E1，E2，F(xiàn)1 alpha or F2 alpha．Prostaglandins，1977，13(2)：281-309.

[5] Hecker G，Ney P，Schror K. Cytotoxic enzyme release end oxygen centered radical formation in human neutrophils are selectively inhibited by Etype prostaglandins hut not PGI2．Naunyn Schmidebergs Arch Pharmacol，1990，341(4)：308-315.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科