魏祥安 趙東波 袁琳 洪明珠

Graves 病女性患者擇期懷孕的臨床觀察

魏祥安 趙東波 袁琳 洪明珠

目的探討尋找一個(gè)合適的方案,解決Graves 病患者急于懷孕的問題。方法甲亢治療初始階段選用甲巰咪唑并做好避孕措施，在甲亢控制穩(wěn)定并且所用藥量比較少的時(shí)候改用PTU，以最小維持量控制甲亢，若病情穩(wěn)定不停藥的基礎(chǔ)上準(zhǔn)備懷孕。結(jié)果可以縮短從甲亢治療到懷孕的時(shí)間，妊娠中后期大部分患者可以停藥。

Graves ?。粨衿趹言?；甲巰咪唑；丙基硫氧嘧啶

Graves 病(GD)屬于內(nèi)分泌常見疾病，約占甲亢患者的85%左右[1]。本病多見于女性，男女之比1：4-6，可發(fā)生于任何年齡段，但以成年女性多見，大部分集中在20～40歲[2]，有妊娠需求的女性較多，因此如何處理好GD合并妊娠是臨床醫(yī)生和患者必須面對(duì)的問題。妊娠甲亢首選藥物治療，一般目前建議服藥療程2年左右。停藥后僅有1/3左右的患者會(huì)長期緩解,有相當(dāng)一部分人甲亢可能會(huì)復(fù)發(fā)[3],如果選擇停藥后懷孕，有些患者可能錯(cuò)過最佳懷孕時(shí)機(jī)。本組病人對(duì)于那些急于懷孕的患者選擇“計(jì)劃懷孕”，甲亢治療初始階段做好避孕措施，在甲亢控制穩(wěn)定并且所用藥量比較少的時(shí)候改用丙基硫氧嘧啶(PTU)，以最小維持量控制甲亢，若病情穩(wěn)定準(zhǔn)備懷孕。此種方案不用連續(xù)服藥兩年，可以有效地節(jié)約時(shí)間?，F(xiàn)將本組病人資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1研究對(duì)象 選擇本院內(nèi)分泌門診診斷GD、近期有生育需求的年輕女性患者；同意并能堅(jiān)持口服藥抗甲亢；對(duì)抗甲亢藥無過敏，肝功及白細(xì)胞正常。共觀察57例患者。年齡18～33歲，平均(25.92±2.72)歲，病程2月～2年,平均(10.8±5.4)個(gè)月。

1.2治療經(jīng)過 治療開始前常規(guī)檢查FT3、FT4、TSH、ATG-AB、ATPO-AB、TRAB、肝功能、血常規(guī)；若肝功能、血常規(guī)無明顯異常，開始給與抗甲亢治療，初期選用賽治(甲巰咪唑)20～30 mg/d，分2～3次給藥。同時(shí)囑患者注意休息、盡量保持情緒平穩(wěn)、低碘飲食，在此階段做好避孕措施。復(fù)診及注意事項(xiàng)同普通甲亢患者，在此不再贅述。待病情控制穩(wěn)定并且賽治減少至最小維持量后，改用PTU，甲功控制正常穩(wěn)定兩個(gè)月后，囑患者可以懷孕。證實(shí)懷孕后20 d復(fù)診一次，此期不限碘飲食，部分查尿碘偏低的患者，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)食海帶紫菜等含碘高的食物。

2.1結(jié)果 從甲亢開始治療到懷孕平均時(shí)間(8.3±1.9)個(gè)月。懷孕第一個(gè)月甲狀腺功能較懷孕前有輕微升高，2例患者自行停藥。懷孕2～3個(gè)月部分患者開始遵囑減藥，甚至停藥，懷孕中期大部分患者停藥，這些停藥的患者直至分娩未見復(fù)發(fā)，部分患者在未用藥的基礎(chǔ)上，F(xiàn)T4一直處于正常偏低的水平。有一例患者在妊娠第5個(gè)月發(fā)生先兆流產(chǎn),經(jīng)產(chǎn)科保胎后繼續(xù)懷孕。小兒出生后3 d用足跟血篩查甲功,有2例TSH輕微升高,一周后靜脈血復(fù)查甲功正常。57例新生兒未見畸形、頭皮發(fā)育不良等不良事件。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析用SPSS16.0。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如下表。

表1

(妊娠前1個(gè)月FT3,FT4與妊娠后1個(gè)月對(duì)比有明顯升高,有顯著性差異,P<0.01；與第6個(gè)月第9個(gè)月對(duì)比，有改變，但無顯著性差異。TSH妊娠前1個(gè)月與妊娠后各個(gè)時(shí)期對(duì)比，均有顯著性差異，P<0.01。本院甲狀腺功能正常參考值:FT3 3.5-6.5 pmol/L, FT4 11.5-22.7 pmol/L, TSH 0.55-4.78 uIU/ml)。

2.2分析 GD屬于自身免疫性疾病的甲狀腺表現(xiàn)。正常婦女妊娠早期隨著HCG的升高，F(xiàn)T3、FT4有一定程度的升高，TSH會(huì)相應(yīng)下降，GD患者妊娠后也有相似的變化。妊娠中后期，母體為了適應(yīng)胎兒的需要，免疫功能下降，甲亢病情會(huì)有不同程度的緩解。通過本組病例觀察可以明顯地看到此規(guī)律。原計(jì)劃將FT4 控制在正常上限水平，實(shí)際大部分患者即使在未用抗甲亢藥物的基礎(chǔ)上仍處于中線偏低的水平。懷孕早期雖然甲狀腺功能比懷孕前有不同程度的升高,但在未增加藥量的基礎(chǔ)上,大部分患者在隨后1～2個(gè)月左右逐漸下降,6個(gè)月左右,FT3、FT4基本恢復(fù)孕前水平,TSH在整個(gè)懷孕期間一直處于偏低水平,妊娠后期稍有升高。大部分患者可以在2～4個(gè)月左右停藥,未停藥的患者需一直服藥至分娩。本組病例雖然孕前未停藥，但孕后服藥時(shí)間、數(shù)量及種類均比較少，把藥物對(duì)胎兒的影響減少到了最低。

3 討論

GD患者如何處理好妊娠在臨床上一直是一個(gè)比較棘手的問題，妊娠期顯性甲狀腺功能亢進(jìn)與死產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、孕婦充血性心力衰竭的關(guān)系無可否認(rèn)[4],所以未經(jīng)控制的甲亢不建議懷孕，何時(shí)懷孕，大部分患者或醫(yī)生一般傾向于完全停藥后，對(duì)于一邊服藥一邊懷孕不論是患者還是醫(yī)生都有一定的顧慮。但GD服藥時(shí)間較長，停藥后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后用藥的數(shù)量及種類都要比較多，可能弊大于利。臨床醫(yī)生應(yīng)該選擇一個(gè)合理盡量安全的方案，善意巧妙地誘導(dǎo)患者配合醫(yī)生治療。本方案的宗旨是“擇期有計(jì)劃地”懷孕,選擇一個(gè)比較合適的懷孕時(shí)機(jī)。未經(jīng)治療GD患者受孕困難[5],甲亢服藥好轉(zhuǎn)后容易懷孕,所以甲亢治療早期囑患者做好避孕措施,甲亢控制穩(wěn)定所用藥量最少時(shí)在不停藥的基礎(chǔ)上懷孕，可以有效地節(jié)省時(shí)間。本組病例從開始治療到懷孕平均時(shí)間(8.3±1.9)個(gè)月，比較適合那些急于懷孕的患者。甲亢控制初始階段，基于近年來越來越多的觀察傾向于甲巰咪唑的不良反應(yīng)少于PTU[6,7]，作者選用甲巰咪唑。但是在妊娠時(shí)期首選PTU[8]，所以在甲亢控制穩(wěn)定準(zhǔn)備懷孕前改用PTU。妊娠前PTU用量50～150 mg，妊娠第一個(gè)月甲功較妊娠前有一定程度的升高，用藥劑量未增加，到妊娠中后期僅有4%的患者在用PTU。整個(gè)妊娠 過程，除有一例先兆流產(chǎn)外，未見其他不良反應(yīng)。不良妊娠結(jié)局和同時(shí)段本地區(qū)對(duì)比無明顯差異。 該方法值得廣大同仁借鑒。

[1] 白耀.甲狀腺疾病學(xué):基礎(chǔ)與臨床.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003,5:245

[2] 廖二元.內(nèi)分泌學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1: 669

[3] Wilson,J.D. Williams Textbook of Endongcrinology，9th Edition .American:Harcout Publishers,1998：444.

[4] 陳立立.Graves 病合并妊娠.國際內(nèi)科學(xué)雜志，2009,36:145

[5] Kronenberg,H. 威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué),11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011，1:367

[6] 劉超. 抗甲狀腺藥物治療Graves 病的再認(rèn)識(shí).中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31：523.

[7] 王熠. 丙基硫氧嘧啶所致的肝衰竭及死亡有望不再發(fā)生.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26:977.

[8] 藤衛(wèi)平.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28:354-371.

ObservethetimeselectingpregnantforGravesdiseasefemalepatients

WEIXian-gan,ZHAODong-bo,YUANLin，eatl.

Departmentofendocrinology,thepeople’shospitalofZhuhai,Zhuhai519000，china

ObjectiveObserve the time selecting pregnant for graves disease female patients.MethodsDuring the early treatment，use the methmazole, and the patients need to contraception. When the patients are in remission, and the dosage of mathmazole was very small, change to use propylthiouracil, if the function of thyroid becomes normal and steady, tell the patients could be pregnant.ResultsCan short the time from the treatment of hyperthyroidism to pregnant, during the second and last trimester gestation，most of the patients could stop taking propylthiouracil. Conclusion The method has good effect,it is worth using for reference.

Graves；disease； The time selecting pregnant； Propylthiouracil ； Methimazol

519000 珠海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科