王嵐

調(diào)強放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床觀察

王嵐

目的觀察調(diào)強放療聯(lián)合替吉奧同期放化療及常規(guī)放療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效和毒副反應。方法調(diào)強放療聯(lián)合替吉奧組(A組)：31例，均采用6MV-X線，總劑量70 Gy， 放療第1天開始口服替吉奧60 mg，口服2次/d(早晚飯后口服)， 連續(xù)口服28 d；常規(guī)放療組(B組)：32例均采用常規(guī)照射方法，6MV-X線, 總劑量DT 74 - 76 Gy。結(jié)果調(diào)強放療聯(lián)合替吉奧組及常規(guī)組總有效率分別為93.6%和75%(P<0.05)，毒副反應(皮膚反應、粘膜反應、骨髓抑制及口干)，常規(guī)組明顯高于調(diào)強放療聯(lián)合替吉奧組，且差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論調(diào)強放療聯(lián)合替吉奧治療局部晚期鼻咽癌較常規(guī)放療有很好的近期療效,毒副反應輕，遠期療效有待進一步觀察。

鼻咽癌; 調(diào)強放療; 替吉奧

鼻咽癌是一種放射敏感的腫瘤，在治療上首先放療。由于該病起病隱匿，患者就診時70% ～ 80%為局部區(qū)域晚期，常規(guī)放射治療5年生存率僅為40%～60%，常規(guī)放射治療效果欠佳，局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率高達40%～50%[1]。調(diào)強放射治療(irrtensity-modulated radiotherapy， IMRT) 是一種精確放療技術, 在鼻咽癌的治療中有常規(guī)二維或三維適形放療無可比擬的優(yōu)勢。它使局部區(qū)域晚期鼻咽癌的局部區(qū)域控制率和總生存率得到顯著提高，但是遠處轉(zhuǎn)移率仍高達15% ～ 25%[2-4]。同步放化療治療中晚期鼻咽癌優(yōu)于單純放療已成為專家們的共識[5]。本研究回顧性分析調(diào)強放療聯(lián)合替吉奧同期放化療及常規(guī)放療治療鼻咽癌的近期療效及其毒副作用?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對象 吉林省腫瘤醫(yī)院放療科2007 年07 月至2012 年12 月收治的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者63例, 均為低分化鱗癌。入選標準: ①年齡≥18歲且KPS評分≥70分；預計生存時間≥3個月；無惡病質(zhì)。經(jīng)病理學檢查確診為WHOⅡ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者; ②患者分期按AJCC2002 標準，均為Ⅲ-Ⅳb 期; ③白細胞≥4.0 × 109L，中性粒細胞≥2.0 × 109L，血小板≥100 × 109L; 肝功能各項指標均在正常值上限的2 倍范圍內(nèi); 腎肌酐清除率≥60 ml /min，無其他嚴重內(nèi)科合并癥及其他惡性腫瘤;④影像學檢查確診無遠處轉(zhuǎn)移。常規(guī)組32 例, 男21例, 女11 例,年齡26～69歲(平均52歲)， Ⅲ期14例,Ⅳ期17例。調(diào)強組31例, 男22例, 女9例, 年齡34～71歲(平均56歲)，Ⅲ期13 例,Ⅳ期18例。兩組性別、年齡、病情分期差異無統(tǒng)計學意義, 具有可比性。

1.2放療方法 調(diào)強+替組(A組)：給予調(diào)強放療，并同步口服替吉奧膠囊。按ICRU50 號及62 號文件標準勾畫靶區(qū)。GTV 分為鼻咽原發(fā)腫瘤靶區(qū)(GTV1) 和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶靶區(qū)(GTV2)， 根據(jù)CT/MRI 顯示的腫瘤影像邊界勾畫; 鼻咽亞臨床灶設置2 個CTV。CTV1 為GTV+5～10 mm 及全鼻咽腔、莖突前間隙;CTV2 為GTV+CTV1+5～10 mm 及鼻腔后1/3、上頜竇后1/3、全頸淋巴結(jié)預防區(qū)等常規(guī)放療應該覆蓋的靶區(qū)。PTV 由逆向計劃系統(tǒng)根據(jù)不確定因素自然生成。鄰近危及器官結(jié)構的勾畫包括: 晶體、視神經(jīng)、垂體、腮腺、顳頜關節(jié)、腦干、脊髓和大腦顳葉等。射線能量6MV，處方劑量1 次/d, 2 G/次, 5次/周。GTV1和GTV2 70 Gy, 分30 次完成; CTV1 為66 Gy, 分30次完成; CTV2為54 Gy或60 Gy, 分27 或30 次完成。危及器官參照其最大耐受劑量設定正常器官限制劑量。放療第1天開始口服替吉奧60 mg，口服2次/d(早晚飯后口服)， 連續(xù)口服28天。

常規(guī)放療組(B組)：給予常規(guī)放療，以面頸聯(lián)合野、耳顳側(cè)野、頸部切線野為主野, 選擇性配合耳前野、耳后野、品字野等。凡有口咽/咽旁侵犯, 或上頸深各組淋巴結(jié)有相繼轉(zhuǎn)移, 或頸深上后組淋巴結(jié)有大的轉(zhuǎn)移者, 必須先把顱底、鼻咽咽旁、上頸區(qū)完整涵蓋在一個大的面頸聯(lián)合野內(nèi), 待照射到DT36～40Gy /18～20次時, 腫瘤有所縮小后再行分野照射。鼻咽部DT 74-76 Gy, 頸部淋巴結(jié)陽性DT 66 ～70 Gy 左右, 局部電子線補量。射線能量6MV, 1次/d, 2 Gy/次, 5次/周。

1.3療效評價及毒副反應評價 臨床療效評價參照實體瘤治療療效評價標準(RECIST)，CR加PR合計為有效。觀察記錄治療期間骨髓抑制、皮膚反應、黏膜反應、口干等治療相關毒性。

1.5統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學采用SPSS 14. 0 軟件處理，Pearsonchi-Square 卡皮爾森卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1近期療效,見表1。

表1 近期療效[n(%)]

2.2急性毒性反應 所有患者均可以評價毒性反應,血液學毒性程度劃分采用世界衛(wèi)生組織分級標準;急性放射性反應評價采用RTOG標準。見表2。

表2 急性毒性反應[n(%)]

3 討論

放射治療是鼻咽癌的主要治療手段。目前放療主要有常規(guī)放療、適形放療及調(diào)強放療。常規(guī)放療正常組織損傷大，受正常組織耐受量的限制，腫瘤劑量低，且照射方法導致劑量分布不均勻，腫瘤控制不理想，常出現(xiàn)局部復發(fā)[6]。適形放射治療有2個條件：(1)在照射方向上，照射野的形狀必須與病變靶區(qū)的形狀一致；(2)使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等。滿足上述第一個條件的三維適形放射治療稱之為經(jīng)典適形放療，同時滿足上述二個條件的稱之為調(diào)強適形放射治療[7]。調(diào)強放療不僅可以對腫瘤靶區(qū)進行高劑量精確的照射，而且可以對周圍的正常組織和器官進行最大限度的保護；所以調(diào)強放療能提高腫瘤的局部控制率、減輕正常組織的損傷和毒性，并進而提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤，由于其解剖學位置和生物學特性，臨床就診時大部分鼻咽癌患者已是中晚期。常規(guī)放射治療5年生存率僅為40% ～ 60%，常規(guī)放射治療效果欠佳，局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率高達40% ～ 50%[1]。其失敗的主要原因是遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)。根據(jù)鼻咽癌的病理學特點，95% 以上鼻咽癌為鱗狀細胞癌，按分化程度分為高、中、低分化，85%為低分化鱗癌[8]，對化療敏感; 化療聯(lián)合放射治療，其化療藥物控制微小轉(zhuǎn)移灶，并通過提高局部區(qū)域控制率來降低遠處轉(zhuǎn)移率。同期放化療應用的理論依據(jù)在于：(1)化療使腫瘤細胞同步化，增加腫瘤的放射敏感性；(2)化療干擾腫瘤細胞亞致死損傷的修復；(3)化療可直接殺滅腫瘤細胞。同期放化療的最主要目標是改善完全消退率和存活率，其次是降低毒性、減少嚴重的長期后遺癥以改善生存質(zhì)量、保存器官和功能。但鼻咽癌患者經(jīng)過常規(guī)根治性放療后，腮腺，口腔黏膜受到不同程度的損傷，具體表現(xiàn)為吞咽困難，口腔疼痛，睡眠障礙等癥，進一步發(fā)展可能導致口腔疾病，營養(yǎng)缺乏和機體免疫力下降。有研究顯示，同步放化療中3 度黏膜炎發(fā)生率75%， 40% 患者需要降低化療的劑量，并有58%的患者未按要求完成輔助化療[9]。另有報道治療相關死亡率達到8%。值得重視的是化療合并放療可以提高晚期NPC 的療效，同時也增加治療的毒副作用。順鉑+ 5-氟脲嘧啶化療及放射治療為鼻咽部腫瘤常規(guī)方案。其缺點是口腔黏膜毒副反應嚴重，甚至導致放療中斷。因此我們在化療方案的選擇上既要注意高效, 又要注意安全性、耐受性和高效性之間的平衡。替吉奧膠囊是一種新型的氟尿嘧啶類口服抗癌藥, 完全克服了半衰期短的缺點。它是由5- 氟尿嘧啶(5- Fu) 的前體藥物替加氟(FT) 、吉美嘧啶(CDHP) 、和奧替拉西鉀(OXO) 以1∶0. 4∶1摩爾比組成的復方膠囊制劑。其中, FT 主要在肝微粒體細胞色素P450 代謝酶系作用下轉(zhuǎn)變?yōu)?- Fu 起抗腫瘤作用[10]。動物實驗表明, 其毒性只有氟尿嘧啶的1/7-1/4, 化療指數(shù)為氟尿嘧啶的2 倍[11]； 吉美嘧啶為二氫嘧啶脫氫酶(DPD) 抑制劑, 阻止5- Fu 在體內(nèi)的分解代謝, 使5- Fu在血漿和腫瘤組織中能夠更長時間地保持較高的穩(wěn)定血液濃度, 從而增強了抗腫瘤活性, 取得與5- Fu持續(xù)靜脈滴注類似的療效, 并克服了5- Fu半衰期短、代謝快的不足[12]；奧替拉西鉀經(jīng)口服吸收后可在胃腸道內(nèi)選擇地作用于乳清酸磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(ORPT)， 阻斷5- Fu 磷酸化轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu 脫氧核苷酸, 從而減輕5- Fu 引起的胃腸道毒副作用, 同時對5- Fu 的抗腫瘤作用無明顯影響。

為此，我們應用調(diào)強放療聯(lián)合國產(chǎn)替吉奧治療晚期鼻咽癌患者31例，有效率為93.6%，取得較好的療效；本組絕大部分病例的毒性反應溫和，患者可耐受。值得臨床推廣使用。

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130012 吉林省腫瘤醫(yī)院放療二科