鐘帝欽 蔡錦鍇

舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

鐘帝欽 蔡錦鍇

目的探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外腹部手術(shù)后的可行性，并分析臨床鎮(zhèn)痛效果。方法選取ASAI-Ⅱ級采取腹部手術(shù)患者共100例，于術(shù)后行硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表格法分為觀察組與對照組，觀察組(50例)給予0.2%濃度羅哌卡因聯(lián)合0.4 μg/ml舒芬太尼加入生理鹽水至100 ml，對照組(50例)給予0.2%濃度羅哌卡因聯(lián)合40 μg/ml嗎啡加入生理鹽水至100 ml，所予自控給藥量即PCA劑量為0.5 ml/次，所用鎮(zhèn)痛泵背景劑量為2 ml/h，具體應(yīng)用間隔時間為15 min，對兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用情況等進(jìn)行觀察分析。結(jié)果術(shù)后不同時間點(diǎn)的靜息、咳嗽以及活動時的疼痛視覺模擬評分(VAS)評分比較，觀察組要顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛效果方面，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組患者對鎮(zhèn)痛藥物的使用情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外腹部手術(shù)，安全有效，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)較少，值得臨床廣泛應(yīng)用。

舒芬太尼；羅哌卡因；鎮(zhèn)痛效果；嗎啡

作為 μ阿片受體高選擇激動劑的舒芬太尼，因其高脂溶性，易于穿過血腦屏障，其親和力較高，對于阿片類受體激動劑，其與麻醉藥物聯(lián)合使用，在患者術(shù)后的自控硬膜外鎮(zhèn)痛中可以產(chǎn)生較好的協(xié)同作用，并能夠很好地分配各自用藥量，減少二者藥量的使用，而嗎啡，雖然因水溶性高，其在腦脊液中所發(fā)揮的作用時間較長，但其所造成的不良反應(yīng)，如嘔吐惡心等要明顯高于舒芬太尼[1，2]，在麻醉鎮(zhèn)痛效價方面，通過聯(lián)用羅哌卡因，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較好，本文選擇了50例腹部手術(shù)患者，給予使用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因，分析其鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2013年2月于本院行腹部手術(shù)患者，均在術(shù)后進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，共選取100例患者，選取標(biāo)準(zhǔn)：不存在亂用阿片類藥物史，無藥物過敏史，無應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行慢性疼痛治療史，在入院治療三周時間內(nèi)未使用過單胺氧化酶抑制藥物，所選患者無孕產(chǎn)婦，均為ASAI-Ⅱ級患者，將100例患者按照隨機(jī)數(shù)字表格法分為了觀察組與對照組，各50例，觀察組中，男29例，女21例，平均年齡(46.2±2.1)歲，平均體重為(62.1±12.5)kg；對照組中，男30例，女20例，平均(45.4±3.2)歲，平均體重為(63.2±13.7)kg，兩組患者在ASA分級、年齡、性別、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮(zhèn)痛方法 ①鎮(zhèn)痛泵以及藥品的選擇，選擇由齊魯制藥提供的羅哌卡因(7.5 mg/ml)，宜昌人福藥業(yè)的舒芬太尼(100 μg/ml)，和嗎啡(10 mg/ml)，藥物濃度選擇，觀察組應(yīng)用0.2%濃度羅哌卡因聯(lián)合0.4 μg/ml舒芬太尼，對照組應(yīng)用0.2%濃度羅哌卡因聯(lián)合40 μg/ml嗎啡，鎮(zhèn)痛泵(容量100 ml)所予自控給藥量為0.5 ml/次，背景劑量為2 ml/h，具體應(yīng)用間隔時間為15 min。②在患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即給予靜脈通道，對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，選擇手術(shù)部位，在T9-L3間行硬膜外穿刺，將硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置入4 cm，隨后使用3 ml濃度為2%的利多卡因進(jìn)行試驗(yàn)，測試硬膜外阻滯效果，再行使用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或者全身麻醉，術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵，行持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后不同時間點(diǎn)(24 h、48 h)的靜息、咳嗽以及活動時的疼痛視覺模擬評分(VAS)評分，觀察評估硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果，完全無痛為1分；輕度間隔性疼痛為2分；持續(xù)輕度疼痛，偶爾中度疼痛為3分；持續(xù)中度疼痛，偶爾重度疼痛為4分；持續(xù)重度性疼痛為5分，觀察不良反應(yīng)情況，是否出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、下肢麻木等，并記錄因鎮(zhèn)痛不足所用鎮(zhèn)痛藥物情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后的VAS評分情況 觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)(24 h、48 h)的靜息、咳嗽以及活動時的疼痛視覺模擬評分(VAS)評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評估 觀察組的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

注：與對照組比較，P<0.05。

3 討論

術(shù)后發(fā)生疼痛屬于一種機(jī)體突然受到刺激后的應(yīng)激性反應(yīng)，會導(dǎo)致一些病理生理改變，影響預(yù)后。作為阿片類藥物的舒芬太尼，屬于芬太尼N24的取代物，與嗎啡相比，其與 μ阿片受體高選擇激動劑的親和力要明顯較高，研究報道稱約高于7倍多[3，4]，舒芬太尼的脂溶性較好，易于穿過血腦屏障，在通過靜脈通道給藥時，鎮(zhèn)痛效果更加明顯，在經(jīng)硬膜外給藥時，因?yàn)槭娣姨岬母咧苄?，會相?yīng)被硬膜外腔的脂肪吸收一部分，稍稍會降低鎮(zhèn)痛效能，但不明顯[5，6]。

本文中所用嗎啡也是臨床較為常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，對處于延髓、脊髓以及中腦丘腦等痛覺傳到區(qū)域的阿片受體有著一定的興奮作用，能夠促使機(jī)體的痛閾值提高[7，8]，減輕了因外在傷害刺激所造成的疼痛，但嗎啡會全部作用到阿片受體亞型，就會造成在止痛的同時，產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸抑制等不良反應(yīng)，而舒芬太尼對 μ阿片受體的親和力也較嗎啡強(qiáng)，據(jù)相關(guān)研究資料證實(shí)，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價也是嗎啡的1000倍，應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因，可以作為術(shù)后緩解患者疼痛的首選方法，再者，因舒芬太尼主要作用到 μ阿片受體，其血漿濃度要顯著低于嗎啡，因此不易發(fā)生蓄積，作用時間較短，不會對患者的循環(huán)系統(tǒng)造成較大影響，患者的意識恢復(fù)較快，造成的呼吸抑制等不良反應(yīng)較輕。

經(jīng)本文研究結(jié)果表明，在術(shù)后不同時間點(diǎn)(24 h、48 h)靜息、咳嗽以及活動時的具體疼痛視覺模擬評分(VAS)觀察組顯著低于對照組，而鎮(zhèn)痛效果觀察組優(yōu)于對照組。

綜上所述，作為新一代的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼有著較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，對患者造成的呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較少，且應(yīng)用后，患者的心血管穩(wěn)定性好，因此使用0.4 μg/ml舒芬太尼聯(lián)合0.2%羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，安全可靠，不會增加不良反應(yīng)，更不會出現(xiàn)術(shù)后對肺部的損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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516400 廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院麻醉科

表2兩組鎮(zhèn)痛效果比較[例(%)]

組別完全無痛偶爾輕度疼痛偶爾中度疼痛偶爾重度疼痛鎮(zhèn)痛無效觀察組15(3000)15(3000)17(3400)3(600)0(000)對照組6(1200)13(2600)21(4200)9(1800)1(200)χ2值22193100523448174372302P<005>005<005<005>005

2.3兩組因鎮(zhèn)痛不足用藥情況 觀察組未發(fā)現(xiàn)有患者因鎮(zhèn)痛不足而加用其他類鎮(zhèn)痛藥物，對照組則有4例因鎮(zhèn)痛不足而額外應(yīng)用50 mg的哌替啶，或給予雙氯芬酸鈉肛塞，兩組情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng) 觀察組惡心嘔吐3例，有2例發(fā)生皮膚瘙癢，但無一例終止用藥，對照組惡心嘔吐15例，16例皮膚瘙癢，1例因重度嘔吐而終止用藥，兩組患者均無低血壓、下肢麻木及呼吸抑制情況發(fā)生。